洪盈盈 薛开禄 肖 鹏 潘小华 薛 超

深圳市大鹏新区南澳人民医院康复医学科 (深圳 518121)

脑卒中属于全球性健康问题, 好发于老年群体。 有调查显示, 我国脑卒中临床发病率高达0.12% ～0.18%, 并且每年新增病例数在200 万以上, 与心血管病以及恶性肿瘤一起称为造成死亡三大疾病[1]。 有报道称, 大部分 (65%左右) 脑卒中患者存在不同类型与程度功能障碍, 且以偏瘫最常见[2]。 脑卒中偏瘫通常因中枢性损害所致,为上运动神经元受到损伤的结果。 当前, 临床对于其周围神经受损情况尚无统一定论。 有研究表明, 偏瘫患者患侧存在神经传导速度减慢的现象,同时形态学方面亦有轻微改变[3]。 亦有报道认为,许多基础和临床研究已经证明低频电刺激治疗可促进脑功能重组及细胞结构可塑性改变[4]。 为探究低频电刺激方案对脑卒中偏瘫临床疗效及对周围神经电生理学与形态学的影响, 本文对脑卒中偏瘫在常规康复治疗基础上使用了低频电刺激疗法, 希望为临床客观评估康复疗效提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2018 年2 月—2019 年4 月期间收治的94 例脑卒中偏瘫患者。 纳入标准: ①与2014 年版 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[5]中脑卒中有关诊断标准相符; ②单侧肢体瘫痪, 并且Brunnstrom 分期为 II ～ III 期; ③年龄 ＜ 80 岁, 各项生命体征稳定, 具有清晰意识, 可以配合训练;④病程＜30 d; ⑤签署研究知情同意书。 排除标准: ①伴随严重脏器疾病; ②合并精神类疾病,无法配合治疗; ③伴随药物性、 糖尿病性、 中毒性或者血管炎性等类型的周围神经病变; ④恶性肿瘤患者。 研究通过本院伦理委员会审批。 按照数字表法将研究对象随机分为两组, 各47 例。两组基线资料比较无明显差异 (P＞0.05)。 见表1。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组接受早期基础康复治疗+常规治疗: 主要治疗包括早期良肢位摆放和体位转换、 偏瘫肢体被动活动、 床上双手叉握上举运动、 床边坐站训练、 双下肢交替屈伸运动、 偏瘫侧下肢负重、 上下台阶运动、 平行杠内行走、作业疗法, 每次训练1 h, 每天2 次, 注意每周连续训练5 d。

表1 两组基线资料比较 (n=47, )

表1 两组基线资料比较 (n=47, )

脑卒中类型左侧 右侧 脑梗死 脑出血实验组 26 21 50.23 ±7.68 18.67 ±2.35 20 27 30 17对照组 28 19 49.82 ±7.45 19.74 ±3.06 23 24 27 20 χ2/t 0.174 0.263 1.901 0.386 0.401 P 0.677 0.793 0.060 0.535 0.527偏瘫位置性别男女年龄/岁 病程/d

常规治疗: 包括基础病治疗及药物促醒治疗,基础病治疗包括降压、 降糖、 抗血小板凝集、 抗凝及他汀类药物治疗。

实验组于对照组基础上进行低频电刺激治疗,取患者前臂伸腕肌肌腹以及小腿踝背伸肌肌腹部位放置电极, 参数设置为: 电刺激频率、 脉宽、强度分别为25 ～150 Hz、 300 μs、 0 ～60 mA, 注意每刺激5 s 需要间断5 s, 每次治疗20 ～30 min, 每天需于上下肢部位各刺激治疗1 次, 每周连续治疗6 d。 所有患者均以连续康复治疗4 周为1 疗程。

1.2.2 评估与检测 治疗前后, 以Berg 平衡量表(BBS) 对患者平衡能力进行评估, 评分范围0 ～56分, 评分越高平衡能力越好。 以简式Fugl-Meyer 评定法 (FMA) 对患者上下肢运动功能予以评估, 包括上肢 (0 ～66 分) 与下肢 (0 ～34 分) 两部分内容, 评分越高的患者运动能力越强。 关节 (腕与踝) 主动活动范围 (AROM) 检测: 腕主动背伸:控制上肢肩前屈0°以及肘关节弯曲90°, 然后前臂旋前位行腕关节背伸动作, 采用量角器测量患者腕背伸时角度值, 范围为0°～60°; 踝主动背伸: 指导患者坐位屈髋90°以及屈膝90°, 采取量角器对其踝主动背伸时活动度进行测量, 范围为0°～30°。

动态肌电图: 采取表面肌电图仪详细记录患者主动肌 (肱二头肌、 腓肠肌) 与相应拮抗肌 (肱三头肌、 胫骨前肌) 收缩时所示积分肌电值 (IEMG),通过公式: 拮抗肌IEMG/ (拮抗肌与主动肌IEMG之和) ×100%算出协同收缩率。 检测神经传导速度: 在患者神经干、 肌腹、 肌腱分别放置刺激电极、记录电极、 参考电极, 对其神经干远端以及近端以及超前刺激, 于该神经支配肌肉能够获得复合肌肉动作电位 (共有2 次), 然后检测不同潜伏期, 通过公式: 远端与近端距离/远端与近端潜伏期差, 算出运动神经传导速度 (MCV); 对患者手指或脚趾末端予以刺激, 顺向性地于其近端神经干收集, 详细记录潜伏期以及感觉神经动作电位, 通过公式: 刺激电极和记录电极间距/潜伏期, 算出感觉神经传导速度 (SCV)。 周围神经形态学检查: 通过ALOKA SSD-4000 彩超仪 (配备高频线阵探头, 并且频率5 ～10MHz), 对患者偏瘫部位腕横纹正中神经 (MN)横截面积 (CSA)、 宽度 (W) 以及厚度 (T) 进行检测。

1.3 观察指标

比较两组治疗前后 BBS 评分、 FMA 评分、 关节 (腕与踝) AROM、 周围神经电生理学 (SCV、MCV、 动态肌电图)、 MN 的 CSA、 W 以及 T。

1.4 统计学处理

采取SPSS 19.0 软件进行数据处理, 计数资料应用 “例与 (%)” 形式描述, 以χ2检验; 计量资料应用() 形式描述, 以t值检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后BBS 评分、 FMA 评分比较

见表2。 两组治疗前 BBS 评分、 FMA 评分比较无显著差异 (P＞0.05); 实验组治疗后BBS 评分、上肢与下肢FMA 评分高于对照组 (P＜0.05)。

表2 两组治疗前后BBS 评分、 FMA 评分比较(n=47, 分, )

表2 两组治疗前后BBS 评分、 FMA 评分比较(n=47, 分, )

注: 与治疗前比较,*P ＜0.05

下肢FMA 评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后实验组 11.24 ± 2.05 27.92 ± 5.18* 14.93 ± 2.36 26.54 ± 5.18* 9.85 ± 1.72 21.67 ± 3.85*对照组 10.76 ± 2.00 22.78 ± 4.26* 15.68 ± 2.94 22.91 ± 4.26* 10.23 ± 1.85 16.74 ± 3.01*t 1.149 5.254 1.364 3.711 1.031 6.916 P 0.254 ＜0.001 0.176 ＜0.001 0.305 ＜0.001 BBS 评分 上肢FMA 评分

2.2 两组治疗前后关节 (腕与踝) AROM 比较

见表3。 两组治疗前腕与踝AROM 比较无差异(P＞0.05); 实验组治疗后腕与踝AROM 均大于对照组 (P＜0.05)。

表3 两组治疗前后关节(腕与踝) AROM 比较(n=47, )

表3 两组治疗前后关节(腕与踝) AROM 比较(n=47, )

注: 与治疗前比较,*P ＜0.05

踝AROM/°治疗前 治疗后 治疗前 治疗后实验组 2.32 ±0.42 11.72 ±2.01* 0.68 ±0.10 6.74 ±1.14*对照组 2.30 ±0.41 5.67 ±0.93* 0.65 ±0.11 2.58 ±0.47*t 0.234 18.728 1.383 23.129 P 0.816 ＜0.001 0.170 ＜0.001腕AROM/°

2.3 两组治疗前后SCV、 MCV 比较

见表4。 两组治疗前 SCV、 MCV 比较无差异(P＞0.05); 实验组治疗后腓总神经与胫神经SCV、 MCV 高于对照组 (P＜0.05)。

表4 两组治疗前后SCV、 MCV 比较(n=47, m/s, )

表4 两组治疗前后SCV、 MCV 比较(n=47, m/s, )

注: 与治疗前比较,*P ＜0.05

胫神经MCV治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后实验组 35.70±4.21 41.34±5.02* 41.67±5.48 48.26±6.84* 46.72±7.64 53.78±8.03* 50.02±7.85 57.48±8.92*对照组 36.18±4.36 38.21±4.76* 42.24±5.57 45.69±5.38* 47.13±7.75 50.45±7.82* 49.74±7.63 53.78±8.24*t 0.543 3.102 0.500 2.025 0.258 2.037 0.175 2.089 P 0.589 0.003 0.618 0.046 0.797 0.045 0.861 0.040腓总神经SCV 胫神经SCV 腓总神经MCV

2.4 两组动态肌电图变化比较

见表5。 两组治疗前肱二头肌与腓肠肌协同收缩率比较无差异 (P＞0.05); 实验组治疗后肱二头肌与腓肠肌协同收缩率均低于对照组 (P＜0.05)。

表5 两组动态肌电图变化比较(n=47,%, )

表5 两组动态肌电图变化比较(n=47,%, )

注: 与治疗前比较,*P ＜0.05

腓肠肌协同收缩率治疗前 治疗后 治疗前 治疗后实验组 35.78 ±6.07 22.45 ±3.68* 40.56 ±7.28 28.17 ±3.62*对照组 36.24 ±6.12 29.76 ±4.16* 39.85 ±7.13 34.09 ±5.84*t 0.366 9.023 0.478 5.907 P 0.715 ＜0.001 0.634 ＜0.001肱二头肌协同收缩率

2.5 两组治疗前后 MN 的 CSA、 W、 T 比较

见表6。 两组治疗前后 MN 的 CSA、 T 比较无差异 (P＞0.05); 实验组治疗后MN 的W 大于对照组 (P＜0.05)。

表6 两组治疗前后MN 的CSA、 W、 T 比较(n=47, )

表6 两组治疗前后MN 的CSA、 W、 T 比较(n=47, )

T/cm治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后实验组 0.10 ± 0.02 0.11 ± 0.03 0.53 ± 0.07 0.60 ± 0.07* 0.26 ± 0.03 0.25 ± 0.03对照组 0.11 ± 0.03 0.12 ± 0.02 0.54 ± 0.06 0.55 ± 0.06 0.27 ± 0.03 0.26 ± 0.03 t 1.901 1.901 0.744 3.718 1.616 1.616 P 0.060 0.060 0.459 ＜0.001 0.110 0.110 CSA/cm2W/cm

3 讨 论

大多数脑卒中患者发病后会出现运动、 感觉以及神经等功能障碍, 其中以肢体运动功能障碍比较明显, 偏瘫属于脑卒中后患者产生的一种运动功能障碍, 予以及时康复训练为提高其预后水平的关键。 以往多项研究显示, 脑卒中后功能恢复一般集中在患者发病后早期几周时间内[6-7]。 相关动物实验指出, 大脑皮质功能重组与其可控性改变通常出现于脑组织损伤后7 ～18 d[8]。 亦有报道称, 脑卒中患者从其发病至接受临床康复治疗,如果时间越短, 则获得的功能恢复效果越佳, 同时还发现康复治疗时机和患者出院时机体功能独立性评定最终结果之间有显著相关性, 因此早期康复治疗能够促进脑卒中后患者功能恢复[9]。

然而, 单纯予以基础康复训练疗效并不理想。有研究报道, 急性卒中患者存在M 波幅度下降改变, 表明偏瘫后人体上运动神经元病变使得突触输入减少, 从而影响到下运动神经元的激活, 造成跨突触退行性变, 引起功能活动受限[10]。 对于脑卒中偏瘫患者, 其运动功能恢复主要和运动单位兴奋性提高有关, 临床表现为M 波幅度提升, 恢复正常。

本研究早期综合康复治疗是在基础康复治疗同时予以低频电刺激治疗。 康复治疗主要目的为通过促进人体启用中枢神经系统通路以及突触、改善对侧脑半球代偿、 恢复离子通道等, 提高脑卒中偏瘫患者运动功能。 本研究中, 实验组治疗后BBS 评分、 上下肢FMA 评分明显高于对照组,腕与踝AROM 显著大于对照组, 表明低频电刺激联合早期综合康复治疗可有效增加脑卒中偏瘫患者关节活动度, 促进平衡能力、 肢体运动功能恢复。 有研究指出, 对失去神经支配相应肌肉予以刺激, 使其节律性收缩, 能够延缓肌肉萎缩, 提高肌力, 有效改善局部血液循环, 同时促进神经组织再生, 增强偏瘫肢体恢复力[11-12]。 本研究显示, 实验组治疗后肱二头肌与腓肠肌协同收缩率均明显低于对照组, 表明低频电刺激联合早期综合康复治疗有效促进了肱二头肌以及腓肠肌的收缩, 更利于偏瘫肢体康复。

有报道称, 偏瘫患者产生的中枢神经损伤能够继发周围神经病变, 一般和周围血管退变、 神经萎缩以及局部神经压迫等密切相关, 可对MCV造成严重影响[13]。 本研究显示, 实验组治疗后腓总神经与胫神经SCV、 MCV 明显高于对照组, 与张恺等[14]研究结论一致, 说明低频电刺激治疗能够提高偏瘫患者患侧SCV 与MCV。 分析原因, 可能由于低频脉冲电刺激能对中枢神经损伤后造成瘫痪的肢体肌肉反复收缩予以刺激, 同时刺激周围神经干, 并经脊髓反射通路, 往机体脊髓中枢输入相应运动以及感觉刺激信息, 促进锥体束传导通路快速恢复, 增加缺血区域大脑兴奋神经元,加快神经功能重组, 有效激活脑细胞, 增加脑电活动度与大脑皮质兴奋性[15-16]。

本研究中, 实验组治疗后MN 的W 明显大于对照组, 表明低频电刺激联合早期综合康复治疗能对脑卒中患者周围神经形态学起到一定改善作用。 本研究样本较少, 具有一定局限性, 且仅检测了腕横纹正中神经, 关于本次研究结论及对其他神经形态学的影响, 有待后续大样本研究予以进一步补充与完善。

综上, 对脑卒中偏瘫患者予以早期综合康复治疗, 能有效减轻周围神经损伤情况, 在增加关节活动度、 提高平衡能力以及肢体功能方面获得确切疗效。