任燕红 任建强 邱君克 陈刚 鲁彦斌

V1P 波终末电势（PtfV1）是指心电图V1P 波正负双向时，终末负向P 波振幅与时间的乘积，在心血管疾病的临床应用中发挥着重要作用，并且在诊断左心功能不全方面有着一定的临床价值。PtfV1值被认为与左心房异常及左心功能不全有一定相关性[1]，可反映左心房压力负荷改变，是诊断冠心病及左心功能的重要指标。本研究旨在通过检测缩窄性心包炎患者术前、术后10 d 及术后3 个月心电图和超声心动图，探讨PtfV1改变与心功能的关系，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2018 年10 月至2020 年6 月浙江省中西医结合医院结核病区缩窄性心包炎患者43例，其中男32 例，女11 例，年龄17～68（43.57±15.42）岁。所有患者均行心包剥脱术，术后1 周不明原因猝死1 例。分别在术前、术后10 d、术后3 个月检测患者心电图和超声心动图。排除标准：先天性心脏病、心肌病、心房颤动、起搏器术后及肺源性心脏病患者。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者或家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 心功能评估 采用纽约心脏协会（New York Heart Disease Assocation，NYHA）心功能分级对患者进行心功能评估，Ⅰ级：日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；Ⅱ级：体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；Ⅲ级：体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状；Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心力衰竭（下称心衰）的症状，体力活动后加重。

1.2.2 心电图检查 采用厦门纳龙科技有限公司纳龙心电系统采集患者常规心电图。患者平卧，由专业心电图医生在患者静息状态下，描记常规心电图。为更精确测量，采用双倍振幅（20 mm/mV）及双倍走纸速度（50 mm/s），放大P 波形态记录体表心电图。PtfV1=P 波平均振幅×P 波平均时间，单位：mm·s。当P 波呈正负双向时，以P 波起始点作水平线，该水平线与P 波的下降支相交，此交点与P 波终点之间的水平间距即为P 波负向部分的时间，此交点与P 波终点之间的垂直距离即为P 波负向部分的振幅，PtfV1≤-0.04 mm·s 作为异常参考值。同时记录心率、ST 段及T 波改变、低电压指标值。

1.2.3 超声心动图检查 采用荷兰Philips iu 33 超声多普勒诊断仪，探头频率3.0MHz，按照美国超声协会推荐的测量方法，由经验丰富的超声科医生测定，记录左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.3 统计学处理 采用SPSS20.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以 表示，多个时间点比较采用方差分析，组内两两比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验；等级资料比较采用多样本秩和检验。将PtfV1值有无异常作为自变量，心功能等级作为因变量，采用单因素logistic回归方程分析PtfV1值与心功能的关系。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

表1 患者术前后心电图、超声心动图指标及心功能比较

2.1 缩窄性心包炎患者手术前后心电图、超声心动图指标及心功能比较 见表1。

由表1 可见，缩窄性心包炎患者术前、术后10 d、术后3 个月PtfV1异常、心功能分级、ST-T 改变、窦性心动过速、低电压、LVEF 比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），心房颤动、完全性右束支传导阻滞、房性期前收缩、室性期前收缩差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后10 d 与术前比较，心功能分级、低电压相比差异均有统计学意义（均P＜0.05），其余指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后3 个月与术前比较，PtfV1异常、心功能分级、ST-T 改变、窦性心动过速、低电压、LVEF 差异均有统计学意义（均P＜0.05），其余指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 缩窄性心包炎患者PtfV1异常与心功能分级的相关性分析 见表2。

由表2 可见，缩窄性心包炎患者PtfV1异常将提高心功能分级增加的发生风险, 差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.3 一例典型缩窄性心包炎患者术前、术后10 d 和术后3 个月的心电图 见图1。

由图1 可见，此例典型缩窄性心包炎患者术前PtfV1值≤-0.04 mm·s，术后10 d PtfV1值≤-0.04 mm·s，术后3 个月PtfV1值＞-0.04 mm·s。

表2 缩窄性心包炎患者PtfV1 异常与心功能的相关性分析[例（%）]

图1 一例典型缩窄性心包炎患者的心电图（A：手术前，B：术后10 d，C：术后3 个月）

3 讨论

缩窄性心包炎由于心包慢性炎症，心包膜增厚、粘连、纤维化和钙化，形成坚硬的外壳，导致舒张功能受限和血液循环不良[2]，继而可出现心功能不全，心功能不全P 波终末除极向量可发生改变，PtfV1负值可相应增大。缩窄性心包炎病因常以特发性为首，还包括放射损伤、心脏手术、肿瘤、结缔组织疾病感染等[3-5]，心包增厚、纤维化或钙化失去弹性。在我国，缩窄性心包炎的首要病因为结核，通常由结核分枝杆菌侵入心包膜引起，常继发于渗出性心包炎[6]。结核性心包炎包括渗出性心包炎和收缩性心包炎[7-8]。心包完全切除术是纠正缩窄性心包炎血流动力学异常、改善心功能的有效方法[9]。因此一旦明确心包缩窄，越早手术预后越好[10-11]。

PtfV1被认为是反映左心房结构异常的具体指标，与左心室舒张功能有关。关于PtfV1异常标准，学者有不同见解，PtfV1≤-0.04 mm·s 被认为是异常[12]。因此，本研究选择≤-0.04 mm·s 作为PtfV1异常参考值。PtfV1的改变与左心功能变化、左心房负荷有密切的关系，是心电图观察左心功能的一项重要参考指标。PtfV1值能够反映左心房结构及压力异常，在一定程度上亦可反映左心室功能障碍。缩窄性心包炎患者由于僵硬的心包限制心室舒张，导致心房负荷增加，对左心房产生一定影响；心包腔与心房壁粘连进一步影响左心房功能，引起PtfV1异常。同时缩窄性心包炎患者基本都存在心室舒张功能异常，继而导致PtfV1负值增大。近年来，一些新兴心电图指标受到关注，如Tp-Te 间期代表跨壁复极离散度[13]、J 波能够反映早期复极[14]、fQRS 可以一定程度上预测心肌瘢痕及心功能不全[15-16]，此外，NYHA 心功能分级可以反映心脏功能受损程度[17]。

本研究显示43 例缩窄性心包炎患者中心房颤动1 例，术后1 周不明原因猝死1 例。缩窄性心包炎患者术前、术后10 d、术后3 个月PtfV1值异常分别占90.7%、90.5%、7.1%。术前心功能Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级分别占2.3%、90.7%、7.0%，术后10 d 分别占0、31.0%、59.5%，术后3 个月分别占88.1%、11.9%、0。单因素logistic 回归分析显示，缩窄性心包炎患者PtfV1异常将提高心功能分级增加发生的风险，差异有统计学意义。这与PtfV1可反映心功能变化的其他研究结果是一致的[18]。考虑可能是缩窄性心包炎患者心包缩窄致心脏舒张受限，心脏舒张末期压力增加，相应地引起左心房容积和压力负荷过度增加，使房间束传导时间延长，导致P 向量环较正常更指向左后并偏上，致使PtfV1值增大。缩窄性心包炎患者术后10 d 心包虽已解除束缚，但超过2/3 的患者心功能评估反而较术前分级增加，术前PtfV1值异常的患者术后10 d 的PtfV1值仍异常，考虑是否为心包剥脱解除束缚后，心脏尚未恢复代偿，心包剥脱手术对机体创伤仍未恢复，导致部分患者心功能分级仍增加，PtfV1值异常，故PtfV1值异常与心功能呈Ⅱ、Ⅲ级有一定关系。缩窄性心包炎患者术后3 个月心功能由术前及术后10 d 的Ⅱ、Ⅲ级为主改善为Ⅰ级为主（88.1%），显示心肌收缩力增强，心房容积及压力降低，心功能得到改善，PtfV1值异常为7.41%，较术前及术后10 d 显著下降，同样显示PtfV1值正常与心功能分级有一定关系。本研究还显示患者手术前后心律失常、心房颤动、完全性右束支传导阻滞、房性期前收缩、室性期前收缩差异均无统计学意义。这除与缩窄性心包炎患者心律失常及完全性右束支传导阻滞等有关外，还可能与观察例数较少、手术等因素有关，有待大规模研究进一步探讨。

综上所述，PtfV1值在评估缩窄性心包炎患者围术期及预后的心功能分级有重要的临床价值，且PtfV1值检测操作简便、安全无创、费用低廉、重复性强，通过手术前后连续的PtfV1值监测，可辅助判断缩窄性心包炎患者术后心功能恢复情况，具有一定的临床价值。