马虎，毛椿平，佘小光

荆门市第一人民医院 1.皮肤性病科，2.影像科，湖北 荆门 448000

1 临床资料

患者女，53岁。因“左侧腰背部、腹部疼痛28天，加重3天”入院。患者28天前无任何诱因突然出现左侧腰背部、腹部疼痛，家中卧床休息后疼痛未完全缓解，第2天在当地医院就诊，行血常规、肝肾功能检测未见明显异常，血沉22 mm/h，腹部CT、泌尿系彩超未见明显异常，未行特殊处理；随后患者出现发热，最高体温达39.7 ℃，当地医院予“退热栓”治疗，再行腹部CT(平扫+增强)发现肝左外叶上段海绵状血管瘤，余未见明显异常；腹部大血管彩超未见明显异常；胸椎MR平扫提示胸椎轻度骨质增生。临床诊断为疼痛待查，遂对症处理治疗后出院。患者随后疼痛间断发作，在当地某社区医院就医，考虑“无疹性带状疱疹”，予中西医结合治疗及针灸、中药等治疗后疼痛明显缓解，继续口服中药治疗(具体不详)。入住我院前3天出现疼痛加重，范围扩大至全腹部及后背部，无恶性呕吐，门诊以“疼痛待查：带状疱疹？”收入院。既往有脑梗塞及子宫切除病史。体格检查：体温37.3 ℃，心率117次/分，腰背部压痛(+)、叩击痛(+)，腹部压痛(+)，脊柱中线第8胸椎处压痛明显。入院后患者体温在37.3～38.7 ℃之间波动，辅助检查：白细胞12.84×109/L，D-二聚体：7.72 μg/mL，白蛋白33.3 g/L，碱性磷酸酶 156 U/L，空腹血糖14.9 mmol/L，肝肾功能、自免全套、降钙素原正常。

随后行全身CT平扫，提示两肺渗出病变，两侧胸腔积液，肝胆脾胰未见明显异常，腹主动脉未见明显异常。彩超提示双侧胸腔积液。痰培养及药敏阴性。结核分支杆菌抗体检查弱阳性，结核涂片细菌涂片阴性，结核菌Xpert(-)，PPD试验弱阳性。恶性肿瘤生长因子 87.0 U/mL。入院1周后行胸椎MR检查提示：T8-9椎体内及周围病变(图1、图2)。诊断：①肺结核并双侧胸腔积液；②胸椎结核；③2型糖尿病；④低蛋白血症；⑤电解质代谢紊乱。患者予乙胺吡嗪利福异烟片Ⅱ每日8片空腹口服抗结核治疗，3天后体温正常，半月后患者腰背部疼痛明显缓解，活动可，复查肺部CT(+)，胸椎MR提示双肺渗出性病变较前好转，双侧胸腔积液较前减少，心包少量积液可能，T8-9椎体骨质破坏并椎旁软组织肿胀，胸椎结核较前进展。继续抗结核治疗(共17天)，患者腰背部无疼痛，活动可，遂出院。

图1 胸椎MR平扫，轴位T2W。T8椎体内见片状高信号(细箭头)，邻近椎旁软组织肿胀(粗箭头)

图2 胸椎MR平扫，T8、9椎体呈片状稍长T1T2信号，边界不清，相应椎间隙变窄，信号改变同邻近椎体(2A：矢状位T1WI，2B：矢状位T2WI)

2 讨论

结核病始于肺部，但可以传播到身体的任何器官或结构。胸椎是最常见的肺外结核部位，其次是腰椎和颈椎。结核性脊柱炎患者中T8和T9是最常受影响的椎骨[1]。背部痛是胸椎结核最常见的症状，通常隐匿性起病；疼痛的性质多为钝痛或酸痛，伴有压痛及叩击痛，休息后可减轻或暂时消失，待病变发展刺激或压迫其邻近的神经根，可累及下肢甚至出现截瘫。

本例患者起病时左侧腰背部、腹部疼痛，无结核病的全身症状如消瘦、盗汗、潮热和食欲减退等，并且发病时腹部CT及胸椎MR未见明显异常，仅有间断发热及单侧腰背疼痛、腹痛，容易引起临床医师忽视结核而出现误诊，最终通过CT、MRI及结核抗体弱阳性、PPD弱阳性确诊为肺结核合并胸椎结核。该患者入院前全身CT未见椎体及椎旁组织病变，入院后前几次胸部CT、全身CT未见明显异常，入院1周后胸椎磁共振显示T8-9椎体骨质破坏并椎旁软组织肿胀，考虑胸椎结核，考虑存在误、漏诊现象或者早期胸椎结核影像学检查表明椎体受损不明显。临床上MRI是脊柱结核早期诊断的重要手段，比 X线和 CT 能提早4～6个月发现结核病变，可以在临床症状出现后清晰显示受累椎体及椎旁组织的信号改变[2]。Wang等[3]研究指出脊柱结核从症状发作到诊断的平均时间为18个月。本例患者通过MR确诊，最终确诊花费时间为37天，说明采用MR检查有助于结核早期诊断。

患者抗结核药物治疗半个月后复查肺部CT+胸椎MR提示双肺情况好转，而T8-9椎体骨质破坏并椎旁软组织肿胀，胸椎结核较前进展，但患者症状明显缓解。Tins等[4]研究指出，尽管临床治疗反应良好，但在化疗的前5～6个月，MRI表现可能与临床进展不一致，有时显示硬膜外脓肿，骨破坏和骨水肿。磁共振成像在脊柱感染的诊断和管理中起着关键作用，具有很高的灵敏度和特异性，然而因为成像模式出现滞后于对修复的生物学反应[5]，MRI可能无法区分活动性疾病和修复性疾病的炎症反应。

目前，对于胸椎结核的药物治疗主要来自于对肺结核治疗的理解，其理想治疗时间仍缺乏共识。2017年WHO推荐脊柱结核治疗持续时间为9个月，长于肺结核，原因是难以监测其治疗反应。然而，由于胸椎结核是一种全身性疾病，因此没有任何局部治疗可以代替长期化疗。

带状疱疹依据红斑及簇集性水疱、沿神经分布、排成带状、单侧性及有明显的神经痛等特点，易于诊断[6]。较少情况下，患者只有神经痛，而疼痛之后无皮疹出现，临床上称无疹性带状疱疹[7]。临床上无疹性带状疱疹及顿挫型带状疱疹因没有典型的皮损，易被误诊为其他疾病[8]，误诊的病种较多，涉及多个系统，其中头面部、胸背部误诊率为58.6%[9]。亦有其他疾病被误诊为顿挫型带状疱疹的情况[10]。

分析本例结核误诊原因，主要原因有以下几点：①胸椎结核临床表现不典型: 患者主诉的疼痛部位不在胸椎，而是沿相应肋间神经分布的胸、腹部疼痛，因此临床表现具有一定的隐蔽性;②临床体征与发热未结合起来分析，体格检查不规范:患者有明确的局部叩痛、压痛，提示病变所在部位,同时，患者多次发热，临床医师均仅对症处理，未与患者背部及腹部疼痛联系起来思考;③对胸椎结核影像学特点认识不足: 胸椎结核的诊断中影像学检查是必不可少的，但要呈现出典型改变需要 6个月以上的病理演变过程，临床应该以发展的思路思考疾病，建议多次行胸椎MR或CT检查以明确诊断;④对无疹型带状疱疹认识不足，未能从疼痛性质、疼痛部位及发热等情况排查其他疾病。