马文红 张 玉 李忻琳 韦立红 唐 妮

(广西柳州市妇幼保健院生殖中心，柳州市 545001，电子邮箱：wenhong_ma@qq.com)

超重/肥胖的发生率不断增加。世界卫生组织报道[1]，2014年全球超重成年人口数占总人口数的39%，肥胖人口数量占总人口数的13%。2013年，我国女性中超重及肥胖数量占总人口数的27.4%[2]。因此，超重/肥胖对辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)的影响成为研究热点。国外研究表明，超重/肥胖可降低新鲜移植周期的胚胎着床率及临床妊娠率，增加自然流产率[3-4]。国内多项研究显示，超重/肥胖可增加外源性促性腺激素(gonadotropin,Gn)药物的使用剂量，对促排卵过程中的卵巢反应及移植后妊娠结局无明显影响[5-7]；也有学者认为超重/肥胖明显降低受精率及临床妊娠率[8-9]。但上述研究均存在干扰因素，包括未排除多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)、子宫内膜异位症及输卵管积水患者，促排卵方案不单一，超重及肥胖患者未分开统计等，因此所得结论仍有待进一步研究证实。在中国，女性单纯超重/肥胖对新鲜移植周期的胚胎质量和妊娠结局是否有影响，至今仍无法定论。

本研究分析不同体质量指数(body mass index,BMI)不孕女性行体外受精/卵胞浆内单精子注射-胚胎移植 (invitrofertilization/intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer,IVF/ICSI-ET)新鲜移植周期的促排卵及妊娠结局，以明确相对于正常体重女性，单纯超重及肥胖对IVF/ICSI-ET新鲜移植周期胚胎质量及妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2015年1月至2017年12月于我中心行IVF/ICSI-ET的2 851例患者，回顾性分析其2 851个移植周期的资料。纳入标准：为单纯输卵管、男方因素及不明原因不孕患者；为首次行IVF/ICSI-ET，均为新鲜移植胚胎，均使用黄体期长方案。排除复发性流产、宫腔粘连病史、生殖道畸形、PCOS、子宫内膜异位症、输卵管积水未行结扎等影响胚胎着床的因素。根据BMI将患者分为正常体重组(18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2)2 207例、超重组(24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2)512例及肥胖组(BMI≥ 28.0 kg/m2)132例。本研究已通过柳州市妇幼保健院伦理委员会的批准，所有患者均对诊疗情况知情并签署同意书。

1.2 研究方案

1.2.1 促排卵方案：所有患者均使用黄体期长方案。月经第20天或第21天肌肉注射促性腺激素释放激素激动剂(醋酸曲普瑞林，瑞士辉凌公司，国药准字H20110094)1.0～1.3 mg；20 d后确认达到降调节效果[外周血促卵泡激素(follicle-stimulating hormone,FSH)<5 IU/L,黄体生成素<5 IU/L,雌二醇<50 ng/L]，即开始给予肌肉注射重组人卵泡刺激素(果纳芬，瑞士雪兰诺公司，国药准字H46020528) 或人绝经期Gn(丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H10940097)150～300 IU/d，1次/d，随后根据卵巢反应调整用量。B超监测显示当至少2个主导卵泡数目≥18 mm时，给予肌肉注射10 000单位人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG；丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H44020674)。

1.2.2 胚胎培养、移植及黄体支持：诱发卵泡成熟后36～37 h在阴道B超下穿刺取卵，根据精子参数及既往受精史行常规IVF 或ICSI后行胚胎培养。取卵后第3天行卵裂期胚胎移植(其余胚胎继续培养至第5天行囊胚冷冻)或第5天行囊胚移植(全部卵裂期胚胎培养至第5天)。胚胎移植后，每日阴道使用黄体酮软胶囊 (安琪坦，法国法杏大药厂，国药准字H20090062)行黄体支持，200 mg/次，3次/d。移植后14 d测血β-hCG确定是否妊娠，移植后35 d超声检查宫内孕囊以确定临床妊娠。如果确定妊娠，黄体支持持续使用至孕9周。

1.2.3 观察指标：(1)胚胎质量主要观察指标为D3囊胚形成率(每组患者D5囊胚总数/D3可利用胚胎数)；次要观察指标为D3优质胚胎率(每组患者D3优质卵裂期胚胎总数/D3胚胎总数)，MⅡ卵率(每组患者MⅡ期卵母细胞总数/获卵总数)及每组的平均受精率(每例患者的受精率=受精数/获卵总数)，其中优质卵裂期胚胎包括Ⅰ级胚胎(胚胎卵裂球等大，形态规则，胞质均匀清晰，碎片无或<10%)和Ⅱ级胚胎(胚胎卵裂球不等，形态欠规则，碎片10%～25%)。(2)妊娠结局主要观察指标为活产率(具有活产的病例数/移植周期数)，次要观察指标为临床妊娠率[(宫内妊娠患者数+宫外妊娠患者数)/移植周期数]、生化妊娠率(血hCG值≥50 IU/mL数/移植周期数)、流产率(流产患者数/宫内妊娠患者数)、着床率(孕囊数/移植胚胎数)。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0进行统计分析。正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，非正态分布的计量资料以[M(P25，P75)]表示，组间比较采用秩和检验；计数资料采用例数或构成比表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患者基本资料的比较 3组女方年龄、基础FSH值、窦卵泡数目及不孕年限差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 3组患者基本资料的比较

2.2 3组患者卵巢反应及胚胎质量的比较 与正常体重组比较，超重组与肥胖组Gn使用剂量增加，Gn使用天数延长，hCG日雌二醇水平降低，获卵数及D3胚胎数减少(均P<0.05)，其余指标3组差异无统计学意义(均P>0.05)。肥胖组的Gn使用时间较超重组延长(P<0.05)，两组间其余指标差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 3组患者对卵巢反应及胚胎质量的比较

组别n受精率(%)IVF[n(%)]D3胚胎数(x±s,个)D3优质胚胎率D3囊胚形成率正常体重组2 20776.04±19.351 957(88.67)7.46±3.8249.08%(8 081/16 465)53.26%(6 954/13 056)超重组51276.92±19.57465(90.82)7.00±3.76a49.48%(1 774/3 585)51.53%(1 416/2 748)肥胖组13274.67±19.45124(93.94)6.45±3.51a48.24%(411/852)53.70%(341/635) F/χ2值0.8225.1236.7300.4652.876P值0.4400.0770.0010.7930.237

2.3 3组妊娠结局的比较 无论第3天或第5天移植，3组患者活产率、胚胎着床率、生化妊娠率、临床妊娠率及流产率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

表3 3组妊娠结局的比较

3 讨 论

本研究结果显示，虽然各组间年龄、基础FSH与窦卵泡数差异均无统计学意义，但与正常体重组相比，肥胖组与超重组的Gn使用时间延长，剂量增加，hCG日雌二醇浓度逐渐降低，获卵数及第3天胚胎数逐渐减少(P<0.05)，说明女性超重/肥胖可降低促排卵过程中卵巢的反应性，与兰永连等[6]、邹琴燕等[7]的研究结果相似，这与临床中常规根据患者BMI来决定Gn的启动剂量有关。而即使增加了Gn的使用剂量和时间，超重/肥胖组患者获卵数及第3天胚胎数仍明显降低。

虽然超重/肥胖组第3天胚胎数明显降低，但各组间MⅡ卵率、受精率、第3天胚胎优胚率及第3天囊胚形成率差异均无统计学意义(P>0.05)，说明超重/肥胖并不影响卵子受精及受精后的发育潜能。部分学者[6-7,10-11]也认为超重/肥胖不影响卵子的受精率和第3天胚胎优胚率。但Sarais等[12]发现，超重组及肥胖组较正常体重组MⅡ卵率明显降低，但受精率及第3天胚胎评分差异均无统计学意义，这与我们的研究结果不一致，可能与该研究纳入PCOS患者有关。兰永连等[13]发现相较于正常体重组，PCOS肥胖患者卵子成熟率及受精率明显降低，而非PCOS肥胖患者与正常体重组间差异无统计学意义，说明引起卵子质量下降的主要原因是PCOS伴随的代谢异常，而非肥胖。吴海霞等[9]也认为超重及肥胖患者卵子受精率明显降低，但作者将超重及肥胖患者纳为同一组，且入组样本量较少(n=49例)。

此外，在本研究中，相较于正常体重组，肥胖组与超重组的新鲜移植第3天或第5天的胚胎着床率、临床妊娠率、流产率及活产率差异均无统计学意义(P>0.05)，这与既往的研究结果[5,7,9,12,14]相似。在ART中，Provost等[3]、Luke等[ 4]的研究发现超重及肥胖患者的临床妊娠率及活产率明显降低，流产率明显升高；Moragianni等[15]、Shah等[ 16]发现超重并不影响妊娠结局，但肥胖明显降低临床妊娠率及活产率，增加流产率；Bellver等[11]发现超重并不影响妊娠结局，仅肥胖患者的活产率明显降低，但临床妊娠率及流产率各组间差异并无统计学意义。这些均与本研究结果不一致，考虑与以下原因有关：纳入患者的标准不同，以上研究将子宫内膜异位症、PCOS患者及多次移植失败患者均纳入，而我们仅纳入因输卵管因素、男方因素行ART的患者；促排卵方案不一，以上研究囊括了多种促排卵方案，而我们仅纳入行黄体期长方案促排卵的患者，避免了促排卵方案对卵子质量的影响；人种不同，使用的分类标准不同，西方国家将25.0kg/m2≤BMI<30.0 kg/m2定义为超重，BMI≥ 30.0 kg/m2定义为肥胖，而我国将24.0kg/m2≤BMI <28.0 kg/m2定义为超重，BMI≥ 28.0 kg/m2定义为肥胖。

本研究严格排除了可能影响妊娠结局的混杂因素，仅纳入因输卵管、男方因素及不明原因不孕行第1周期IVF/ICSI的患者，均行黄体期长方案，并排除了复发性流产及输卵管积水的患者，以确定单纯超重/肥胖对胚胎质量及妊娠结局的影响。但本研究也存在一定的局限性：为单中心回顾性分析，肥胖患者病例数较少(n=132)。后期需进一步加大样本量，行多中心数据分析确定单纯超重/肥胖对ART妊娠结局的影响。

综上所述，女性单纯超重/肥胖仅降低促排卵过程中的卵巢反应性，并不影响新鲜移植周期妊娠结局及胚胎质量。