宋育明 陈文青 陈建丽 宋湖平

神经外科患者多为脑外伤、脑出血和颅内肿瘤等重症患者，多数已进行开颅手术，大部分手术前和/或后都处于昏迷状态，留置导管或尿管等有创性诊疗操作多，是发生院内感染的高危人群[1]。为了解我院神经外科住院患者病原菌的感染特征及耐药性情况，为临床医师特别是未开展药敏鉴定的基层医疗单位的合理用药提供依据，现对我院神经外科2018年1月～2019年12月住院患者的病原微生物的药敏结果进行分析，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源收集我院神经外科2018年1月～2019年12月住院患者分离培养出的病原微生物287 株，除去同一患者同一部位1 周内重复检出的菌株，其中男168 例，女119 例，年龄28～75 岁，平均53 岁。

1.2 标本的筛查与处理清晨起床用生理盐水漱口后用力咳出肺深部的痰标本，呈黄色、灰色、血红色、铁锈色等。痰液呈脓性、黏稠或者血性标本为合格标本；呈无色、白色、泡沫状及有污染的标本为不合格标本，全部退回。收到痰标本后根据《全国临床检验操作规程》提供的标准对痰标本进行合格性筛查，鳞状上皮细胞<10 个/LP,且白细胞>25 个/LP 者为合格标本。合格的痰标本用胰蛋白酶进行液化处理后再进行接种培养。培养完对病原菌进行分离纯化后再进行鉴定及药敏试验。

1.3 仪器与试剂对神经外科送检的标本进行培养并分离纯化后，采用梅里埃全自动细菌分析鉴定仪VITEK2 及其配套的试剂对分离纯化的病原菌进行鉴定及药敏试验。采用美国临床实验室标准化协会(CLSI)标准[2]对药敏结果进行判读。

1.4 质控菌株采用卫生部临床检验中心提供的金黄色葡萄球菌ATCC29213、铜绿假单胞菌ATCC27853 和大肠埃希菌ATCC25922 等质控菌株每天进行质量监测。

2 结果

2.1 病原菌的构成比2018年1月～2019年12月分离培养出的病原菌共287 株，其中鲍曼不动杆菌68株，金黄色葡萄球菌52 株，铜绿假单胞菌40 株，肺炎克雷伯菌34 株及大肠埃希菌32 株，61 株为其他类别的病原菌，其中肺炎克雷伯菌产ESBLs 23 株，占67.6%，大肠埃希菌产ESBLs 17 株，占53.1%。287 株病原菌中痰标本229 株，占79.8%；尿液标本22 株，占7.7%。脑脊液标本检出最多的是凝固酶阴性葡萄球菌，见表1。

2.2 葡萄球菌的耐药性金黄色葡萄球菌耐药率最高的是青霉素，占96.2%，其次是克林霉素和红霉素，各占73.1%；凝固酶阴性葡萄球菌耐药率较高的分别是青霉素（78.6%）和苯唑西林（71.4%），见表2。

2.3 革兰阴性菌的耐药性大肠埃希菌耐药率较高的主要是四环素和头孢噻吩；肺炎克雷伯菌耐药率较高的主要是哌拉西林、头孢呋肟、头孢呋辛酯、头孢噻吩、左氧氟沙星、替卡西林、头孢曲松、头孢噻肟、头孢泊肟、莫西沙星、诺氟沙星、环丙沙星、四环素、氨曲南、头孢唑林；铜绿假单胞菌耐药率较高的主要是替卡西林、替卡西林/克拉维酸钾；鲍曼不动杆菌耐药率较高的主要是氨曲南、头孢曲松、头孢噻肟。4 种革兰阴性菌的耐药情况见表3。

表1 287 株病原微生物的构成（n）

表2 66 株葡萄球菌的耐药情况[n（%）]

表3 4 种革兰阴性菌的耐药性情况[n（%）]

续表3

3 讨论

近年随着创伤性治疗技术的不断开展，侵袭性操作如留置导尿管、介入性治疗和各种植入性装置在临床治疗中被广泛使用，抗菌药物的不合理使用及免疫缺陷人群的不断增加，导致病原菌感染率呈逐年上升趋势[3]。长期使用激素、免疫抑制剂可引起机体菌群失调，基础疾病可导致机体免疫功能受损或减弱等，这都会导致病原菌的感染率不断上升[4]。

近年我院对标本的合格性进行了严格筛查并使用胰蛋白酶对标本进行液化处理后再进行培养及鉴定，并根据鉴定结果与临床医师进行沟通分析发现严格筛查后的结果与患者的临床症状及疾病的诊断更贴切，更有利于疾病的治疗。因此不管是三级医疗单位还是社区基层单位都要严格把控标本的合格性。本次不足之处是未作无胰蛋白酶液化处理的对照标本研究。

本研究中检出最多的病原菌主要是鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌，这与文献[1]相似，但比例上有所不同，原因可能是：①不同地区流行的病原菌种类不同；②外科术后会常规给予抗菌药物预防性输液1d，这可使术中一部分条件致病菌及时得到消灭，所以在脑脊液和血液中检出的病原菌明显减少。本研究中检出最多的标本是痰标本，脑脊液标本检出最高的病原菌是凝固酶阴性葡萄球菌，其在人体皮肤和环境中广泛存在，检测到该菌时应结合患者临床症状和血培养结果等做出综合判断，排除是否有污染[5]。本研究中金黄色葡萄球菌耐药率最高的是青霉素，占96.2%，其次是克林霉素和红霉素，占73.1%；凝固酶阴性葡萄球菌耐药率较高的分别是青霉素（78.6%）和苯唑西林（71.4%）。说明青霉素、克林霉素、红霉素和苯唑西林等已不适合作为葡萄球菌治疗的常规用药，在药敏结果还没出来时可优先选择耐药率相对较低的喹诺酮类和四环素类抗菌药物治疗，待药敏结果出来后再根据药敏结果和患者的治疗效果进行适当调整。金黄色葡萄球菌对大部分抗菌药物的耐药性基本上都超过60%，且有多重耐药性，原因可能是该菌常携带多种耐药基因，对β-内酰胺类抗菌药物的耐药机制主要是因mecA 基因介导产生低亲和力的青霉素结合蛋白2a,代替了正常的青霉素结合蛋白发挥作用，促使肽聚糖和细胞壁合成，使细菌得以正常的生长和繁殖[4]。凝固酶阴性葡萄球菌可产生大量的细胞间脂多糖黏附素和细胞外黏液样的物质，通过不同途径吸附在物体表面引起感染[6]。本研究中替加环素、万古霉素、奎奴/达福和利奈唑胺未出现葡萄球菌耐药菌株，这可能与本地区没有使用替加环素、奎奴/达福和利奈唑胺等抗菌药物使用有关。

从表3 看大肠埃希菌耐药率较高的是四环素（78.1%）和头孢噻吩（75.0%），其余的抗菌药物的耐药率均低于70%。肺炎克雷伯菌耐药率大于70%的分别是青霉素类、大多数头孢类抗生素、氟喹诺酮类抗生素、四环素、氨曲南,肺炎克雷伯菌的耐药性明显高于大肠埃希菌，其耐药机制可能与菌株产生水解酶如氨基糖苷钝化酶、靶位的变化、膜通透性和β-内酰胺酶（尤其是ESBLs）等有较大关系[7]。本研究中大肠埃希菌ESBLs 阳性者达53.1%，肺炎克雷伯菌更高达67.6%，ESBLs 多数由质粒介导，能水解多种β-内酰胺类抗菌药物，住院>2 周或者再次住院等因素均有助于产ESBLs 菌株的出现[8]，产ESBLs 病原菌对氨苄西林、氨曲南、头孢唑林、头孢曲松、头孢他啶和头孢替坦耐药率均为100%[7]。铜绿假单胞菌耐药率较高的分别是替卡西林，替卡西林/克拉维酸钾，铜绿假单胞菌的耐药机制与整合子、膜孔蛋白丢失、外排泵系统以及生物膜形成有关。铜绿假单胞菌具有内源性和外源性两种耐药机制：内源性耐药机制与整合子、外排泵系统、外膜孔蛋白减少或缺失、大量头孢菌素酶产生、靶位突变和生物膜形成有关[9]；外源性耐药机制主要表现为病原菌在生物膜诱导下产生了β-内酰胺酶和细胞内酶发生变化[10]。鲍曼不动杆菌耐药率较高的分别是氨曲南、头孢曲松、头孢噻肟,鲍曼不动杆菌耐药率高且耐药机制复杂，可以通过质粒、整合子和转座子等可移动基因元件获得对抗菌药物的耐药性。与文献[11]相比，我院大肠埃希菌与鲍曼不动杆菌的耐药性比较低，而肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌却比较高；而与文献[12]相比，我院的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌的耐药率相对都比较高。这可能是不同地区流行着不同的病原菌亚型或者不同地区的医疗机构长期使用的抗菌药物不同导致病原菌的耐药性发生了改变。本研究中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢替坦、阿米卡星、美罗培南、亚胺培南、多尼培南和替加环素耐药率较低；铜绿假单胞菌对氨基糖苷类抗生素耐药性较低。这些抗菌药物在药敏结果未出报告时，必要时作为经验用药参考。鲍曼不动杆菌除替加环素，其他耐药性均较高，在选用抗菌药物时应合理选用，必要时可联合用药。从4 种革兰阴性菌的药敏结果中可见三代头孢菌素类、氨基糖苷类和加酶类抑制剂的抗菌药物的耐药性相对较低，在未明确病原菌及药敏结果未出时可优先选择。此外本研究在统计时也发现同一种病原菌出现几种耐药性几乎完全相同的药敏报告，这也可能与同一个地区流行几种不同的病原菌亚型有关，我院未对病原菌鉴定到具体亚型，这也是本研究的不足之处。

综上，我院病原菌的耐药性较高，且不同的病原菌对抗菌药物的耐药性也不同。在药敏结果还未出报告时，临床医师可优先选择喹诺酮类和四环素类抗菌药物对葡萄球菌进行治疗；选择三代头孢、氨基糖苷类和加酶类抑制剂的抗菌药物对革兰阴性菌进行治疗，待药敏结果出来后再根据结果及患者的治疗效果进行适当调整。临床科室应强化医院感染意识，尽量减少医院感染途径，严格执行《医院感染管理规范》及《抗菌药物临床应用指导原则》，根据药敏结果针对不同患者制定出不同的治疗方案[13]。