■ 石晶金 雪鸣鸣 王 淼 崔文彬 吴丹麦 于广军

价值医疗近年来已经成为欧美发达国家政府和支付方推动医疗体系改革的关键词。针对医疗费用增长过快、服务可及性较差、效果不满意等问题，世界各国和地区积极寻求解决方案，价值医疗应运而生并得以发展。历史上我国医疗卫生体系医疗服务供给方式以医院和医生为中心面临着服务供给能力不足的难点和痛点。2009年我国政府公布了新一轮医药卫生体制改革计划，提出建立现代医院管理制度，破除“以药补医”的补偿机制，构建协同发展的服务体系。秉承我国公立医院坚持公益性的指导思想，近年来国内学者纷纷从公益性角度开展公立医院的绩效评价研究[1-4]。但也有学者指出仅以公益性作为惟一目标导向，在实际运行过程中可能会出现医务人员积极性受挫、医院运作效率降低等一系列问题。价值医疗以患者为中心，具有整合性、精细化和信息化等特征，一方面体现了公立医院的公益性，另一面也考虑到医疗成本和效果间的平衡[5]。中国亟待通过构建价值导向型医疗服务体系，以期实现可控医疗成本下的人民群众健康和医疗效果提升。

1 价值医疗概念及政策背景

“价值医疗”（value-based healthcare，VBHC）概念：价值导向型医疗以患者为中心，充分考虑患者在医疗全流程中的需求和体验，通过监控患者群体的医疗效果，控制消耗的医疗资源和成本，为患者提供更高价值的医疗服务[6]。价值医疗这一概念得到了国内外学者的肯定和认可，卫生经济学界称其为“最高性价比的医疗”。美国学者认为价值医疗是一种探讨患者所期望的生命价值与治疗费用相结合，建立在循证医学最佳证据基础上的实践医学[7]。我国专家认为价值医疗关注的是每单位的医疗开支所获得的医疗效果，而非医疗服务量[8]。价值是指在患者获得的健康结果与医疗卫生服务过程中投入成本的比值。

价值导向型医疗的核心是降低医疗费用、提升医疗质量和疗效。目前我国医药卫生体制改革进入深水区，各级公立医院医疗质量显著提升，城乡居民的人均预期寿命逐渐上升，孕产妇和婴儿死亡率明显下降。然而，医疗质量提升的同时，疾病负担仍有待于进一步减轻。鉴于此，我国在政策环境、医疗体系和支付方式等方面对价值医疗进行了积极探索，期望以更少的医疗成本获得更大的医疗价值。

2 价值医疗的识别

价值医疗涉及多个利益相关方，包括医疗服务提供方、医疗服务需求方和医疗服务支付方，任何一方的自主性和能动性均影响着医疗的价值体现。不同利益相关方对价值的定义需要进一步研究与整合，价值导向型医疗体系的转变需要通过利益相关方共同协作[9]。兼顾各方利益才能保证价值医疗的顺利实施，否则将会受到利益削弱方的阻挠[10]。

2.1 医疗服务提供方

医疗服务提供方是指医院和医生。对于供方来说，价值意味着在提高对循证治疗依从性的同时，减少过度治疗和提高医疗效率。传统医疗体系更关注临床治疗本身的管理和评估，对实际治疗效果缺乏关注，进而以医疗数量为导向，最终出现医疗费用持续上涨但实际治疗效果不佳的情况。在价值医疗模式下，要求医生不再以服务供给为主，而是从需求出发；不能单纯考虑追求先进昂贵的医疗技术，只考虑维持患者的生命，而没有考虑到勉强维持生命给患者带来的痛苦。对医疗服务提供方而言，实现医疗价值最大化的途径是负责任地向患者提供基于循证的诊疗规范和临床路径，制定符合患者利益最大化的治疗方案。

2.2 医疗服务需求方

对于患者来说，价值意味着改善就诊体验以及关注以患者为中心的治疗结局。医疗服务的价值只有在需求中才能得到真正实现[9]，需求价值通常表现为患者的感知价值，即患者在就医过程中所感知到的疗效、服务、环境等和其为获得治疗所付出的时间、金钱、风险等成本进行权衡后对医疗技术和服务效果的整体评价[11]。患者对医疗服务的不合理需求会导致低价值医疗。由于个体差异，患者感知价值会有很大的差异，甚至有些患者错误地认为医疗服务数量越多就意味着医疗服务质量越好，将更贵的医疗服务等同于更好的医疗服务[12]。我国居民对低价值医疗的识别能力较低，健康素养水平不高。2019年全国城市居民健康素养水平为24.81%，农村居民水平仅为15.67%[13]。因此要提高居民的健康素养，不仅需要提高患者信息筛选和辨别能力，也需要用客观、准确的健康知识加以引导。

2.3 医疗服务支付方

政府财政和医疗保险部门是医疗卫生服务的购买方。医疗服务支付方不再单纯注重医疗服务提供的数量，而是关注医疗服务的质量和效率。由于医保第三方支付，患者也会产生大量不必要的需求。支付方应该积极创新价值导向型医疗的支付方案，通过设置起付线、封顶线、按比例报销等[14]，实现患者费用分担，减少患者的过度需求，正向激励临床医生综合考虑医疗费用，更加关注治疗效果，为医疗体系转型提供经济层面的支持。

3 价值医疗的治理路径

价值医疗近年来已经成为世界各国推动医疗体系改革的关键词。通过文献学习和关键人物访谈，笔者认为未来可以从医疗服务方式整合、数据透明化与数据共享、医疗效果评价指标体系、价值导向型支付方式、医患共同决策等方面加快价值导向型医疗系统的转型。

3.1 以政府规制为手段，整合医疗服务模式

公共利益规制理论认为，由于医疗服务供需之间信息不对称造成的市场失灵很难通过其他形式的竞争加以纠正，政府规制是保障基本医疗服务供给的惟一政策选择[15]。有学者认为价值医疗有利于推动医疗卫生政策和相关保障机制的出台，提升医疗质量离不开政策激励和财政支持[5]。考虑到医疗行业的特殊性，如果完全遵循市场规律，让患者自由选择就医，很可能导致大医院虹吸效益、基层医院冷落门厅的现象。因此必须充分发挥政府的主导作用和宏观调控功能，实现整合式医疗和多团队合作的服务模式。

价值导向型医疗模式是基于分级诊疗基础上的探索与发展。传统的医疗模式按专科划分，治疗某一具体疾病产生的疗效和成本由多个相互独立的科室分摊，无专人管理整个就医流程，未关注患者的实际疗效[16]。区别于传统医疗服务的专科化、碎片化，价值医疗更注重整合医疗资源。2016年世界银行、世界卫生组织和中国财政部、国家卫生计生委、人力资源和社会保障部共同发布中国医改联合研究报告，明确指出中国应当全面采用“以人为本的一体化服务”模式（People-Centered Integrated Care，PCIC）[6]。PCIC不仅关注患者诊治疾病的需求，更重视整合健康促进、疾病防控、疾病治疗、院后康复、健康管理、临终关怀等服务，为公众提供连续性的整合式医疗服务。目前我国分级诊疗体系和医疗联合体建设还处在初期阶段，基层医疗资源尚未充分利用起来，医疗机构之间缺乏纵向或横向的整合。此外，多学科协作（MDT）通过针对某一病例展开多学科专家讨论，综合各学科意见，为病人制定最佳治疗方案，有助于及早发现问题和主动干预，定期评估疗效和调整治疗方案，为患者提供更贴合实际的医疗服务。

3.2 以信息化为支撑，医疗数据透明化

价值医疗是一个受大数据驱动的医疗体系，医疗数据透明化是测量医疗价值的必要步骤[17]。良好的数据平台、持续的数据采集和深入的数据分析是价值医疗落地最重要的基础。不仅帮助医院管理者真正理解成本与疗效之间的关系，推动持续改进；而且减少医患间由于信息不对称性导致的矛盾，提升患者满意度。为了更好地实现数据透明化：一是转变临床医生的思维方式，把医疗数据开放共享视为基本义务；二是建立电子健康档案，在医疗实践中对每个患者的疗效、成本、患者感受等数据进行采集；三是加强医疗机构内部和机构之间的数据共享，从海量数据中模拟和测算出多种干预措施和临床路径下的成本-效果组合；四是鼓励专业组织积极参与，以保证数据收集在临床上的完整性。因此，我国应尽快推动立法开放数据库，让数据的价值真正被挖掘出来，从而为政府决策和医疗卫生事业发展提供更精准、更科学的依据。

3.3 以质量为核心，疗效评价标准化

提高医疗质量是控制成本、提高价值最主要的驱动力[18]。如何评价医疗服务的价值是破解价值医疗实施瓶颈的着力点，评价体系和对标标准作为标尺，有助于不同地区间疗效对比，推动医疗质量的不断提升。目前我国疗效评估标准及对标体系的缺乏使得价值的衡量基础缺失，再加上大多数医院未对患者治疗后的康复状况进行追踪回访，导致愈后疗效数据更为匮乏，难以实现不同临床团队间的比较，无法为细分患者群体量身定制干预措施。因此，随着价值医疗模式的发展，未来疗效测量指标应由传统数量指标向基于患者的疗效评价和真实感受的指标转变。借鉴国际上较为成熟的疗效标准，积极推进我国标准化疗效测量的指标体系研究。例如，独立非营利组织国际医疗效果衡量联盟（International Consortium for Health Outcomes Measurement，ICHOM）将各国和各地区领先的疾病登记和统计机构、患者代表和其他领域临床专家联合起来，共同定义并发布在全球内达成共识的疗效衡量标准。此外，国际关节置换技术协会在全球层面上收集不同的器械选择和相应疗效数据，通过髋关节和膝关节置换术的全球登记体系，旨在建立统一的疗效度量标准，医生可以快速地识别出有缺陷或者功能失调的产品，进而为患者带来更好疗效的创新。

3.4 以价值为导向，创新医疗费用支付方式

我国按价值支付的医保改革目前尚处于萌芽期[19]，正在各省市试点推行按总额预算付费、按人头付费、按绩效付费、按疾病诊断相关分组付费、按病种付费等一系列医保支付新模式。以美国《平价医疗法案》（Affordable Care Act，ACA）为例，不再以就诊病人人次、医学检查处方开具次数等作为支付医师薪酬的依据，而是通过衡量患者经济支出、实际疗效、康复情况、再入院率、院内感染率等指标考核医师。值得说明的是，医保支付方式改革的目的不仅仅在于医保“控费”，更重要的是通过“三医联动”，破除“以药养医”和“过度诊疗”。“4+7”带量采购、药品价格联动、医保药品价格谈判、“腾笼换鸟”、医保目录动态调整等一系列措施，利用市场机制有选择地购买，减少医疗服务过程中的资源浪费，促进临床路径和服务流程的优化，以最低的成本达到最大的医疗效益[20]。

3.5 以患者为中心，医患共同决策

医患共同决策（shard decision making，SDM）是指医患双方共同作出疾病诊疗决策[21]，一方面有利于减少信息的不对称，增强患者的自主权，保障患者权益，提升患者对医疗服务的总体满意度；另一方面，促进患者最终接受和使用医疗新技术新项目[22]，使患者接受治疗或干预后最大限度提高生活质量[23]。医患共同决策作为一种医疗行为干预模式已经被医学界广泛认可，经多方系统评价后认为行之有效[24]。患者是医疗新技术的使用对象，同时也是直接受益者。研究表明，若患者视自身为医疗活动中的一员，将更积极、更深入地参与到治疗方案的选择以及可行性的讨论中，从而对治疗的依从性更高，也能相应获得最佳、有效的治疗过程，收获更好的医疗效果[25]。患者在疾病诊疗决策中更倾向于医患共同决策[26]。此外，临床医师不仅要能治好患者，还应有面向公众科普的意识和行动，掌握科普方法和具备科普能力，能够把权威的防病知识传递给公众，提高居民健康素养。

4 展望

价值医疗正在突破国际壁垒，成为引领我国医改的新风向标。在寻求人人享有高质量可负担的医疗服务共同目标下，以价值为导向的医疗时代正在来临。价值医疗作为基于证据和数据的循证评价，真实世界数据对推动价值医疗模式发挥着不可替代的作用。综合考虑服务成本低、医疗效果优、就医体验好3个方面，医院必须有效配置人、财、物和数据等核心资源，推动各专科不断提升疗效标准化程度。公立医院日后将更关注医疗服务的效果、过程以及患者满意度，基于价值的整合性医疗服务体系将成为未来发展和改革的重要方向。