■ 张和妹 陈晓玲 何宁宁 王清华 李 斌 赵建农

在医联体大背景下，大多地区已开始结合区域内各级医疗机构护理现状，整合、共享大型医疗机构专科护理资源，构建专科护理联合体，以提升基层医院专科护理能力和服务，推动医改持续深入发展[1]。2017年在卫生行政部门的政策方针指引下，结合海南省目前专科护理发展现状及问题，该地区将专科护理发展与医疗联合体发展有机集合，依托海南省人民医院专科护理优势，构建了以省院为支撑的专科护理联合体并探索建设区域性专科护理联合体的模式及运行机制，有效推进了海南省医改及专科护理的发展。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取海南省基层医院(三级医院、二级医院、一级医院、社区卫生服务中心各2所)作为研究对象。

1.2 研究方法

2017年前各基层医院各自接诊就诊患者，根据患者病情给予对症治疗及相应的临床护理。2017年在卫生行政部门的政策方针指引下，充分利用海南省人民医院优质专科护理资源，组建“3+2+1”区域性专科护理联合体。

1.2.1 建立专科护理联合体组织架构。以海南省人民医院作为专科护理联合体内的牵头单位，通过整合组建区域内包括三级医院、二级医院、一级医院、社区卫生服务中心在内的专科护理联合体，使优势护理专科横向联合、纵向发展，实现以三级医院为核心，带动二级医院，辐射一级医院、社区和乡镇医疗机构。

1.2.2 构建专科护士培训认证体系。依托海南省人民医院整合优化专科护理优质资源，建立海南省区域性专科护理联合体培训基地，完善联合体内专科护士培训认证体系，集教育、培训、实践、考核、认证、使用于一体，为专科护理人才培养搭建平台。

1.2.3 建立专科护理诊疗及转诊机制。在联合体内建立分级诊疗及双向转诊机制，通过派遣专家、专科共建、业务指导、专科查房、远程会诊、个案管理等方式，实现专科护理中的长期照护、慢病预防和康复在基层，一般问题在二级医院，疑难问题到三级医院的专科护理分级诊疗及双向转诊模式；建立专科护理治疗-康复-长期护理服务链，使联合体内的患者可以在家门口得到高质量的护理远程会诊和连续性的护理服务，有效保障护理质量，改善患者结局。

1.2.4 规范专科护理质量管理控制。建立由主体单位护理部主任、护理专家、联络员及成员医院护士长、护理骨干组成的半紧密型三级专科护理管理组织，形成以护理专家团队决策和技术指导为主导的护理管理架构，即对联合体成员医院提供包括人才培养、技术扶持、护理质量管理等在内的全面帮扶，但不干涉其护理人事安排及绩效分配。针对基层医院护理管理理念滞后、专科护理基础薄弱、专科护理质量较低等问题，需加强专科护理质量控制：①完善联合体专科护理质量管理制度并共享，明确管理目标及质量标准；②管理培训资源共享，联合体成员医院护理管理者及骨干享有免费、优先参加我院举办的护理继续教育学习班、进修学习、学术沙龙活动等，更新专科护理知识及管理理念；③进行专科共建，根据需要带继教项目下基层医院，定期派护理专家进行现场技术指导，采取护理查房、专题培训、个案讨论、质控检查等形式提高基层医院专科护理质量；④利用信息平台联合体各成员单位定时上报专科护理质量关键指标，主体单位协助成员针对质量数据进行汇总分析，对典型问题共同组建项目改进小组进行品质改进，确保联合体内专科护理质量的同质化。

1.2.5 建立专科护理联合体信息平台。以互联网建设为基础，微信公众号或网站为依托，构建海南省专科护理联合体信息平台。平台建设主要包括开发微信公众号或网站，发展远程医疗协作网，实现专科护理就诊信息共享、健康指导与咨询服务、培训与学术交流、远程探索等功能。通过搜索微信公众号、扫描二维码或手工登录的方式进入平台，患者可以通过平台了解专科护理信息，根据自身情况选择医疗机构就诊；平台定期发布科普信息，为广大患者及家属提供专科护理健康教育及咨询指导；护理人员通过平台学习、交流专科护理经验与进展。通过微信平台建立与网站模块化设计，能有效打破信息孤岛，并在以后的实践过程中不断完善、提升，有力促进专科护理联合体内资源共享、信息互联互通，惠及患者及医护人员。

1.2.6 建立REDCap 数据库信息平台。对专科护理联合体相关数据信息进行汇总分析，为医院之间提供平行对照数据，推动医院专科护理质量改进工作，为下一步研究提供客观数据支持。

1.3 研究指标

以2017作为时间轴，就“3+2+1”区域性医疗联合体运行前后各医院接诊及治疗情况、专科护理和服务水平、专科护理质量，以及患者或家属就诊或代就诊方式等进行调查和比较。

1.3.1 专科护理水平。于时间轴前后采用专家访谈和护理质量考评结合的方式，对随机选取各医院护理人员共80名(不同医院各10名，均为女性)的专科护理水平进行综合评价。专家访谈重点以询问护理专业知识或相关实操问题为主，质量考评以试题为主，综合成绩满分100分。因专科护理联合体实施前各医院质量考评不统一，最终成绩以分段进行划分，其中90分以上为优异、70～89分为良好、60～69分为一般、60分以下为差，其优良率=优异率+良好率。

1.3.2 护理服务水平。自制问卷调查对320名患者(于2017年前、2018年后分别于病房随机选取患者各160例，不同医院各20例)开展问卷调查。调查问题以专科护理服务水平为主，分非常满意、满意、不满意，结果以百分比表示，临床护理服务满意度=非常满意率+满意率。

1.3.3 专科护理质量。对320名重症患者(于2017年前、2018年后分别于病房随机选取重症患者各160例，不同医院各20例)临床治疗1个月后进行调查，并分类统计。患者结局分5类：康复出院、出院随访、转院治疗、继续治疗、死亡，结果以百分比表示。专科护理质量优良率=康复出院率+出院随访率。

1.3.4 床位利用效益。对海南省基层医院(三级医院、二级医院、一级医院、社区卫生服务中心各2所)时间轴前后半年(2017年前半年和2018年后半年）的床位利用率变化情况进行调查

1.4 统计学方法

调查数据均录入excel进行统计，并运用SPSS 20.0统计软件进行处理，计数资料采用百分比表示，并以方差分析法对比分析，以P＜0.05作为本研究的校验显著性标准。

2 结果

2.1 时间轴前后各基层医院专科护理水平调查比较

据专家访谈和护理质量考评结果显示，专科护理联合体实施前后各基层医院护理人员护理专业能力均有明显提升，其护理考评优良率高达92.50%，显著高于实施前的78.75%（P＜0.01，χ2=6.144)。

2.2 时间轴前后各基层医院护理服务满意度比较

据调查显示，专科护理联合体实施前后患者护理满意度有明显差异，实施后其满意度高达82.65%，显著高于实施前的70.63%（P＜0.01，χ2=11.548)。

2.3 时间轴前后各基层医院专科护理质量调查比较

据调查显示，专科护理联合体实施前后患者结局有明显差异，除死亡率外，其他差异均较大，专科护理质量优良率高达82.50%，显著高于实施前的68.75%（P＜0.01，χ2=11.337)。

2.4 时间轴前后各基层医院床位利用效益比较

调查时间轴前后半年各基层医院床位利用率显示：与实施前半年比较，三级医院实施后半年床位使用率下降5.77%，而基层医院(二级医院、一级医院、社区卫生服务中心)实施后半年床位使用率分别提升15.04%、9.78%和8.35%。

3 讨论

专科护理即临床不同科室、疾病特定的专业基础护理知识和技术[2]。其实施范围窄，专业性强，大多针对某一专科，乃至某一疾病；临床实施时大多配合先进仪器或高新技术，其临床实施操作复杂、难度和要求均较高[3]。与临床一般护理比较更具专业性、针对性和技术性。我国专科护理目前还处于起步阶段，基层医疗机构大多不能提供专科护理，仅限三级或少数二级医院。有研究[4]指出通过构建医联体区域内慢性病护理网络化管理机制，能有效整合和利用卫生资源，且参与研究的社区护理专家积极性颇高。同时，研究[5-6]也指出在跨区域医联体构建中，医务人员对医联体建设的认知度和需求度均高。另外，有学者[7-8]在研究中将专科护理小组参与到全院护理质量管理中去，结果医院运作情况良好，且护理质量得到了有效提升，再次证实了专科护理在医院护理质量管理中的重要作用。可见医务人员对专科护理的认知和需求高，且就改善医院护理质量而言更应广泛推广。

目前，就海南省医疗机构而言，专科护理在基层医院较为薄弱，且人才缺乏、素质参差不齐，护理技术和服务水平均有待提升。鉴于此，在医联体大背景下，海南省以省人民医院为中心，整合、利用其专科护理优质资源，组建“3+2+1”区域性专科护理联合体，运行区域专科护理资源整合与共享机制。通过搭建专科护理人才培养搭建平台，通过教育、培训、实践、考核、认证、使用等方式对护理人员进行培训。本研究中，通过考评发现专科护理联合体实施后护理人员考评成绩优异、差占比均有显著变化。可见专科护理联合体的实施与运行能显著提升护理人员专科护理专业能力。通过构建专科护理诊疗及转诊机制、规范专科护理的质量管理控制。建立专科护理治疗-康复-长期护理服务链，在保障护理质量的同时，确保患者能受到长期照顾，改善临床治疗结局。本研究中：专科护理联合体实施前后患者护理满意度有明显差异，实施后其满意度高达82.65%，显著高于实施前的70.63%。且实施前后患者结局有明显差异，除死亡率外，其他的差异均较大，专科护理质量优良率高达82.50%，显著高于实施前的68.75%。研究结果提示专科护理联合体的构建与运行能有效提升临床护理质量，改善患者结局，且患者满意度颇高。另外，通过建立专科护理联合体和REDCap 数据库信息平台实现了医院信息共享，促进了专科护理联合体内资源共享、信息互联互通，惠及患者及医护人员。专科护理联合体实施前后各医院床位利用率有了一定的变化，与实施前半年比较，三级医院实施后半年床位使用率下降5.77%，而基层医院(二级医院、一级医院、社区卫生服务中心)实施后半年床位使用率分别提升15.04%、9.78%和8.35%。提示三级医院实施后床位使用率下降有效缓解了其医疗护理资源紧张状况，而提升基层医院(二级医院、一级医院、社区卫生服务中心)床位利用率，则显示专科护理联合体的构建和运行能促进区域内医疗机构医疗资源的合理利用分级发展，患者针对性就诊，医院针对性接诊，切实实现了民众就诊便捷，医院高效诊疗。