黄孝国 乔善海 徐春霞

1单县中心医院神经外科，山东 274300；2肥城市人民医院神经外科， 271601

高血压脑出血也称高血压性脑出血，是高血压病最严重的并发症之一，具有高发性、高致残性、高病死率的特点［1］。手术治疗是挽救患者生命及促进神经功能恢复的重要方式，治疗的重点在于清除血肿，降低内压，改善预后［2］。经皮锥颅软通道引流术与常规开颅手术是常用的手术方式，对清除血肿、降低颅内压均具有良好效果［3］。但有研究表明：常规开颅手术会对患者脑组织造成二次伤害，影响患者预后效果。而经皮锥颅软通道引流术创伤小，操作简便，安全性高，术后并发症少，但需要注意定位的准确性［4］。目前，针对高血压脑出血患者研究多关注于手术方式、死亡情况与感染情况，关于高血压脑出血患者手术指标及神经功能的研究较少，因此，本研究通过探讨不同定位方法的经皮锥颅软通道引流术与常规开颅手术对高血压脑出血患者手术指标及神经功能的影响，以期为临床工作提供参考，现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月至2020 年5 月本院收治的经皮锥颅软通道引流术治疗的HICH 患者80 例，按照定位方式的不同分为3D-slicer 软件定位组（A 组）、CT 定位组（B组），各40例；另外选取同时期经常规开颅手术治疗的 HICH 患者 40 例为 C 组。A 组中，男 23 例、女 17 例；年龄（63.56±12.82）岁（42～78 岁）；BMI（22.62±4.28）kg/m2（18～28 kg/m2）；入院时格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）（5.34±1.25）分（3～8 分）；出血量（37.78±5.84）ml（30～50 ml），出血距离手术时间（5.56±2.21）h；出血部位：基底区27 例，脑室 7 例，丘脑 4 例，脑干 2 例。B 组中，男 26 例、女14 例，年龄（66.43±11.12）岁（40～79 岁）；BMI（22.43±4.51）kg/m2（19～27kg/m2）；入院时GCS（5.54±1.32）分（4～8 分）；出血量（36.48±6.36）ml（35～50 ml），出血距离手术时间（5.63±2.58）h；出血部位：基底区23 例，脑室 9 例，丘脑5 例，脑干 3 例。C 组中，男 25 例、女 15 例；年龄（65.45±12.05）岁（39～80 岁）；BMI（22.62±4.17）kg/m2（18～27 kg/m2）；入院时GCS（5.23±1.63）分（5～7 分）；出血量（37.12±6.38）ml（40～50 ml），出血距离手术时间（5.86±2.44）h；出血部位：基底区26 例，脑室 8 例，丘脑 5 例，脑干 1 例。各组一般资料比较差异均玩统计学意义（均P＞0.05），有可比性。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：经本院CT 检查确诊为HICH患者；患者可正常沟通，听力与理解能力正常；临床资料完整者。排除标准：肿瘤、合并其他系统疾病患者；凝血功能障碍患者；其他脑出血患者；既往开颅手术史、脑卒中病史患者；手术不耐受者。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。

1.3 方法 经皮锥颅软通道引流术操作方法：对患者进行术前检查，确定穿刺位置、方向与深度。局麻后使用一次性颅锥（4/5 mm）从穿刺点穿透，按穿刺路径置入软通道引流管（带针芯），达到设定穿刺深度后取出针芯，引流导管外接注射器，用＜5 ml的负压抽吸，可吸出血肿腔的液态部分，血液流出后固定引流管，外接无菌引流袋。术后注射3 ml氯化钠溶液（0.9%浓度）与U 尿激酶的混合液洗管，2～3 次，给予各项对症处理，包括营养支持、早期康复、降低内压。控制血压、电解质维持平衡等，根据CT 复查情况拔出引流管。

A 组患者根据CT 影像导入3D-slicer 软件进行血肿部位脑组织三维构建，计算血肿形态、大小，体态投影确定穿刺位置、角度深度，于流管上标注应插入长度，避开功能区及静脉窦血肿最大处。B组患者根据CT检查图像及心电电极CT图像确定穿刺位置与穿刺深度。

C组患者行常规开颅手术清除血肿。术前CT确定血肿位置，全麻后行小骨窗或大骨瓣开颅。颞中回或侧裂入路，清除未凝固血液，降低颅内压，吸引器清除肿块，检查血肿腔，确定清除完全后观察渗血情况，出现活动性出血状况给予双极电凝止血，保证颅内压下降充分后关闭颅腔，留置引流管外接无菌引流袋。术后处理与A组、B组一致。

1.4 观察指标 观察比较各组患者的手术时间，术中出血量和住院时长。穿刺成功［5］：所有患者术后进行CT 复查，根据CT 影像观察，引流管位于血肿腔内，在矢状面、冠状面和轴面上距离理想靶点＜1 cm。血肿清除情况：所有患者术后进行CT复查，血肿清除量=（术前血肿量－术后血肿残留量）/术前血肿量×100%。所有患者于术前、术后2 周进行卒中量表评分（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS），评估神经功能情况［6］，包含对意识、语言、运动、感觉、共济运动、眼球运动、视野等方面的评判，评分为0～42 分，分数越高，神经缺损程度越严重；NIHSS 评分≤4 分为轻型卒中，5～20 分为中度卒中，≥21 分为严重卒中。检测3 组患者手术前与手术7 d 后血清神经元特异性烯醇化酶（Neuron-Specific Enolase，NSE）与中枢神经特异蛋白（S100β蛋白）水平。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS22.0 处理，计数资料用n（%）表示，行χ2检验；计量资料用（±s）表示，行单因素方差分析，事后两两比较采用LSD-t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3 组患者手术指标比较 3组患者手术时间、术中出血量、住院时长比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 3组患者手术指标比较（±s）

表1 3组患者手术指标比较（±s）

注：与A组相比，aP＜0.05，与B组相比，bP＜0.05

组别A组B组C组F值P值n 40 40 40手术时间（min）76.27±11.29 103.24±16.96a 149.75±10.32ab 317.858＜0.001术中出血量（ml）77.26±11.36 115.45±21.26a 165.88±23.70ab 207.489＜0.001住院时长（d）14.30±4.11 15.70±4.78 18.66±4.38ab 10.091＜0.001

2.2 3 组患者评价指标比较 A 组患者穿刺成功率明显高于B 组（P＜0.05），3 组患者术前血肿量差异无统计学意义（P＞0.05），3 组患者在术后血肿量、血肿清除率上比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 3组患者评价指标比较

2.3 3 组患者术前术后神经功能指标比较 3 组患者术后 NIHSS 评分、S100β 蛋白、NSE 水平均较术前明显降低（均P＜0.05）。术前3 组NIHSS 评分、S100β 蛋白、NSE 水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后3 组NIHSS评分、S100β 蛋白、NSE 水平比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），并且 NIHSS 评分、S100β 蛋白、NSE 水平比较：A组＜B组＜C组（P＜0.05）。见表3。

表3 3组患者术前术后神经功能指标比较（±s）

表3 3组患者术前术后神经功能指标比较（±s）

注：与术前相比，aP＜0.05；与B组相比，bP＜0.05；与C组相比，cP＜0.05

组别B组C组C组F值P值n 40 40 40 NIHSS评分（分）术前16.32±3.52 15.88±4.17 16.28±3.88 0.158 0.854术后4.81±1.55a 7.35±1.93ab 9.35±2.01abc 61.103＜0.001 S100β蛋白（ng/ml）术前1.59±0.52 1.60±0.67 1.47±0.76 0.484 0.617术后0.56±0.40a 0.80±0.45a 1.04±0.35abc 14.252＜0.001 NSE（U/ml）术前48.36±14.29 49.80±13.85 47.35±15.22 0.290 0.749术后22.32±6.54a 24.15±6.93a 28.81±7.19abc 9.430＜0.001

3 讨 论

HICH 发病机制为：（1）患者长期高血压使脑动脉发生玻璃样变，血管内膜肿胀，脂质沉淀于内膜下，使内弹力层弹力降低，增加脆性。（2）血管壁纤维样变坏死，局部动脉凸出，血液侵入管壁形成动脉瘤，当血压升高时，破裂引起出血。（3）因血压引发脑小动脉痉挛，致使远端组织坏死，产生出血。临床多表现为：头痛剧烈，恶心呕吐，伴有躁动、嗜睡或昏迷［7］。据研究显示：在我国HICH多发于中老年患者，发病率为急性脑血管疾病的30%，其主要病理变化为脑实质出血导致血肿，引发神经系统损伤［8］。因此，对HICH患者进行及时有效的治疗有利于减少神经系统损伤，改善预后。

临床针对HICH治疗手段分为内科与外科治疗，常规开颅手术与经皮锥颅软通道引流术均是外科治疗方式。开颅手术分为小骨窗开颅与骨瓣开颅两种，可直视清除血肿，但其手术创伤性大，费用昂贵［9］。锥颅软通道引流术操作简单，成本低，能最大程度地避免切割，损伤更小，但由于其操作空间有限，HICH 患者脑内形态具有差异性，因此穿刺靶点的定位准确至关重要［10］。CT 影像定位经锥颅软通道引流术是指在CT 监控下的近直视方式，可随时了解脑内血肿变化，调整引流管位置。3D-slicer 软件定位经锥颅软通道引流术是指在CT 影像的基础上借助3D-slicer 软件对患者脑患区进行三维构建，为手术提供医学可视三维图像，方便涉及个性化的手术路径，指导手术血肿穿刺。有研究表明：将HICH 患者术前CT 检查影像导入3D-slicer 软件，能得到患者脑部三维可视图像，为引流手术提供精准参考路径［11］。

本研究对行常规开颅手术、CT 影像定位经锥颅软通道引流术、3D-slicer软件定位经锥颅软通道引流术的HICH患者进行研究，结果显示：在手术指标方面，手术用时：A 组＜B 组＜C 组，术中出血量：A 组＜B 组＜C 组，住院时长：A 组＜C 组，B 组＜C 组，提示 3D-slicer 软件定位经锥颅软通道引流术组HICH 患者手术用时更短、术中出血量更少、住院时间更短。分析原因为：3D-slicer软件组创面小，三维图像方便操作，脑组织损害更少。在评价指标方面：A 组患者穿刺成功率明显高于B组，3组患者术前血肿量差异无统计学意义，3 组患者在感觉术后血肿量、血肿清除率上差异有统计学意义，术后血肿量：A 组＜B 组＜C 组，血肿清除率 A 组＞B组＞C组，提示3D-slicer软件定位经锥颅软通道引流术组穿刺成功率，血肿清除效果更好。分析原因为：3D-slicer软件组脑部可视化程度更高，对患区形态更了解。在神经功能指标方面：3 组术后 NIHSS 评分、S100β 蛋白、NSE 水平均较术前明显降低。术前3 组NIHSS 评分、S100β 蛋白、NSE 水平比较差异无统计学意义；术后3 组NIHSS 评分、S100β 蛋白、NSE 差异均有统计学意义，并且 NIHSS 评分、S100β 蛋白、NSE 水平：A 组＜B 组＜C 组。提示 3 种方法都有利于缓解患者神经损伤程度，但A 组患者术后神经损伤更小。分析原因为：（1）患者术前出现脑出血时脑部神经压力较大，损伤较强，手术治疗使内压降低，缓解损伤；（2）常规开颅手术操作复杂，手术时间长，患者脑部压迫时间延长，且手术难以避免对脑组织进行牵拉损伤，增加神经损伤；（3）引流术创面小，时间短，解压迅速且不损害神经，且3D-slicer 软件能助力手术进行，进一步减少手术时长［12-13］。有研究提出：NSE/S100β 蛋白在脑组织中具有高度活性，当脑部发生损伤时，其水平会升高，是反应神经功能损伤程度的重要指标［14］。李占彪等［15］研究指出，定向软通道引流术能快速缓解血肿效应，降低脑组织压力，改善神经功能。

综上所述，3D-slicer 软件定位经锥颅软通道引流术治疗高血压脑出血患者，治疗效果明显，术中安全性高，有利于患者术后神经功能改善。