李 捷 沈子妍 金 是 许迅辉 丁小强 刘 红

1 临床资料患者男，26岁，汉族。因“咳嗽3月余，血肌酐升高1月余”于2019年5月22日收入复旦大学附属中山医院肾内科。患者入院前3个月无明显诱因下出现干咳，无呼吸困难与发热，否认呼吸道疾病史，否认结核感染史。1月后咳嗽加重，在本院行血结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT，TB)，结果呈阴性。血管紧张素转化酶(ACE)49.8 U/L(正常范围为6.4～86.3 U/L)。胸部增强CT检查结果示：肺门、纵隔多发肿大淋巴结，较大者短径约2.1 cm，部分密度欠均匀，增强后呈环形轻度强化。支气管镜淋巴结穿刺病理学检查示：较多淋巴细胞，部分可疑类上皮细胞和坏死，见小灶肉芽肿性结节。免疫组织化学染色示：角蛋白(-)，细胞角蛋白(-)，CD68(+)，抗酸(-)，网状纤维染色示网状纤维(+)，结核分枝杆菌脱氧核糖核酸(DNA)浓度0.16拷贝/mL，未见真菌菌丝与孢子，考虑结节病。就诊当时，患者血肌酐79 μmol/L，未行进一步诊治。此次患者门诊随访发现肾功能减退，血肌酐172 μmol/L。肾脏超声检查示：左、右肾长径为107和110 mm，未见肾盂分离，未见团块和占位。拟诊为急性肾损伤(AKI)收入院。入院后实验室检查示：血红蛋白133 g/L，尿素5 mmol/L，血肌酐151 μmol/L，尿酸462 μmol/L，钙2.43 mmol/L，两次24 h尿蛋白定量分别为0.2和0.26 g，24 h尿钙2.88 mmol，血补体、免疫球蛋白水平、自身抗体指标均未见异常，乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒、获得性免疫缺陷综合征等传染病相关指标均为阴性。肾脏活组织病理学检查示：全片可见23个肾小球，肾小球毛细血管袢开放良好，形态结构大致正常，肾小管间质病变重度，>75%的小管结构被破坏，间质纤维化(++)，大量炎症细胞浸润，大量肉芽肿样结构形成，由上皮细胞、朗格汉斯细胞构成，伴淋巴细胞、浆细胞浸润，可见少量嗜酸性粒细胞，血管未见明显异常。免……