卢海燕， 甘露

飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(femtosecond laser small incision lenticule extraction，SMILE)由于微创、无需制作角膜瓣、对眼表环境结构及功能干扰小、视力恢复快、生物学稳定性佳、有效性和安全性高等优点已成为眼科角膜屈光手术的热点[1-2]。SMILE手术没有主动跟踪系统，因此，术中患者良好的配合是确定中心点位置准确性、保证手术质量和顺利完成的重要保障。固视训练是模拟场景，训练患者注视某点不动并保持一定时间的练习，是保障SMILE术中准确定位、在术前必不可少的训练项目[3]。但我们发现大多数患者训练效果不佳，术中需要多次调整眼位，导致手术中断，延长手术耗时。翻转课堂教学是指利用微信、视频等现代高科技信息技术手段，构建信息化教学环境，规划课前、课堂和课后3个阶段教学内容，通过知识传递、内化和巩固的有序安排，达到对传统课堂教学模式革新的教学设计方法[4-6]。翻转课堂教学目前在临床教学中得到广泛应用，但在SMILE手术患者中的应用鲜有报道。为提高SMILE手术患者术前固视训练效果，保障手术质量，广西壮族自治区人民医院视光科采用翻转课堂教学对患者进行教学，取得良好的效果，现总结报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年1月至2020年6月在广西壮族自治区人民医院视光科择期进行SMILE手术治疗的近视患者200例为研究对象。纳入标准：年龄>18岁，角膜接触镜停戴≥2周，近6个月未行眼科手术，屈光状态稳定>2a，无其他眼部疾病，首次参加固视训练，患者及家属知情同意自愿参与并签同意书者。排除标准：孕期或哺乳期，有精神障碍性疾病，有自身免疫性疾病或全身结缔组织疾病，参加过类似训练者。按时间分段法将2019年1月至7月的100例患者设为对照组，其中男55例，女45例；年龄19～26岁，平均(22.41±2.50)岁；患眼数142只；最佳矫正视力0.5～1.0，平均(0.70±0.10)；等效球镜度数：-4.50～-9.75 DS，平均[(-6.50)±(-1.10)]DS；中央角膜厚度515.25～561.38 μm，平均(540.56±30.25)μm。将2019年8月至2020年6月的100例患者设为观察组，其中男57例，女43例；年龄19～28岁，平均(22.65±2.37)岁；患眼数147只；最佳矫正视力0.5～1.0，平均(0.68±0.12)；等效球镜度数：-4.48～-9.55 DS，平均[(-6.69)±(-1.05)]DS；中央角膜厚度520.25～559.38 μm，平均(540.32±29.83)μm。两组患者性别、年龄、患眼数、最佳矫正视力、中央角膜厚度比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组采用常规健康教育方法对患者进行固视训练，即通过发放有详细固视训练方法的健康宣教手册、现场示范的方式指导患者于术前3～5 d自行固视训练，每次左右眼交替10组，每日3次，直至手术日。

观察组采用翻转课堂教学法进行固视训练教学，主要分为课前、课堂和课后巩固3个阶段，具体方法如下。

1.2.1 成立翻转课堂教学小组

成立由护士长、有丰富临床实践经验的视光科主管护师和护师共9人组成的翻转课堂教学小组。护士长担任组长，负责项目开展的全面统筹工作；副护士长担任副组长，负责协助护士长对项目工作的开展和落实；主管护师2名负责SMILE术前固视训练等教学资料的制作、教学计划制定、科室人员培训、建立固视训练微信群等工作；其余5名护师负责教学任务的实施和管理工作。

1.2.2 实施

1.2.2.1 课前阶段 ①制作健康教育视频。教学小组调查整理SMILE手术患者所关注的问题，查阅国内外有关眼睛术前固视训练的文献[7-8]，制作高质量、内容生动全面、图文解说、背景音乐齐全的健康教育视频，内容包括：SMILE手术适应证、禁忌证、手术过程，术前眼部准备，术前心理应对方法，术日准备，术中配合，术后护理及注意事项等，重点录制术前固视训练操作方法视频。②患者准备。确定手术及手术日期后，由教学小组成员指导患者扫描微信群二维码加入群后，群内上传健康教育视频由其先自行观看学习。

1.2.2.2 课堂阶段 完成手术同意书签署等相关术前手续后，教学小组成员引导患者至教学室进行课堂教学，授课内容分为4个环节。①整合知识点：授课教师对患者课前健康教育视频学习的内容进行梳理和小结，提炼关键词，如固视训练的目的、眼睛与目标物的距离、训练时间等，同时提问患者，根据患者回答和问题进行总结、纠正和讲解。②案例分析：列举因固视训练效果差而致手术时间较长、手术不能顺利完成的具有代表性案例，向患者及其家属进行提问、引导、分析、探讨原因，再深入讲解拓展相关知识点。③现场操作示范：授课教师从训练前准备、训练时眼与目标物间距、操作方法等逐项进行示范操作。④患者操作：授课教师示范结束后由患者进行操作，授课教师对患者操作的规范性、准确性进行评价，直至患者操作方法合格为止。

1.2.2.3 课后巩固 居家等待手术的3～5 d内，要求患者进行左右眼交替固视训练，每日3次，每次各10组固视训练，直至手术日，且每日拍摄训练视频至微信群打卡。期间若有疑问可以在微信群中提出，授课教师群内解答。授课教师将患者术前准备、固视训练过程中遇到的问题进行整理，结合知识点一起发送至微信群，提供给患者课后复习。

1.3 观察指标

观察比较两组患者手术前主动调整眼位到位情况、术中调整眼位次数、手术耗时、患者对护理工作满意度。①手术前主动调整眼位到位情况。患者卧于手术床后，无需医生提醒，自觉主动调整眼位至显微镜位置为主动调整眼位到位，训练有效。②术中调整眼位次数。指第一次眼位调整至手术结束前，因眼位改变而调整眼位的次数，分为1次，2～3次，>3次。③手术耗时：从手术开始至手术结束所消耗的时间。④患者满意度：采用自制患者对护理工作满意度调查问卷表，于术后第1 d患者回院复查时分别对两组患者进行调查，问卷有不满意、满意、非常满意3个选项。满意度=(非常满意+满意)患者例数/患者总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者手术前主动调整眼位到位率、手术耗时、对护理工作满意度比较

观察组患者术前主动调整眼位到位率、对护理工作满意度高于对照组，手术耗时少于对照组，两组比较差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术前主动调整眼位到位率、手术耗时和对护理工作满意度比较

2.2 两组患者术中调整眼位次数比较

观察组患者术中调整眼位次数明显少于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术中调整眼位次数比较[例(%)]

3 讨论

由本研究结果可知，观察组患者术前主动调整眼位到位率高于对照组，术中调整眼位次数少于对照组，手术耗时少于对照组，患者对护理工作满意度观察组高于对照组，表明翻转课堂教学能提高SMILE手术固视训练患者主动眼位配合能力，减少术中调整眼位次数，从而减少手术耗时，提高患者对护理工作满意度。究其原因，固视训练是提高患者认知功能、增强术中配合意识和心理承受能力且有较强实用性的一种手术适应性行为训练方法[9]。通过固视训练能让患者知晓SMILE手术时注视的方向和目标物，能在术中提高配合度，而固视训练的效果取决于护士对患者的教学。翻转课堂教学是基于学习者需求为核心的教学模式，较传统教学方式的创新之处是以患者的需求为学习动机，通过先自学后教学的方式，能降低患者因护士情感、语言表达等教学水平的个体差异所致的教学效果差别[10]。本研究采用翻转课堂教学方法对SMILE手术固视训练患者进行教学，通过制定以患者需求为中心的教学视频，以课前观看视频，课堂整合知识点、案例分析、现场操作示范、患者操作，课后巩固的教学方式，变革了传统健康教育的教学方式，充分调动了患者对固视训练学习的兴趣、积极性和主动性，提高了训练执行力，提高了教学效果。

综上所述，翻转课堂教学应用于飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术术前固视训练中，可以提高患者术中的配合度，缩短手术时间，提高患者对护理工作满意度，值得在临床对患者训练教学中推广应用。