储玲玲， 汪丽平

经鼻持续气道正压通气(nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)是临床常用的一种无创辅助通气方式，适应于新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)、新生儿肺炎、新生儿呼吸暂停等，能使肺泡在呼气末保持一定压力，增加功能残气量，避免肺泡发生萎陷，改善患儿肺通气功能。但NCPAP管道固定不当易导致管道脱落、头部皮肤损伤、鼻中隔损伤等并发症，增加患儿痛苦，延长治疗时间。为确保通气安全性和有效性，需对通气管道进行妥善、有效地固定[1]。国内外对临床NCPAP管道的固定进行了诸多实践研究，比如用柔软小毛巾、医用弹力帽、自制固定带等，使鼻黏膜、皮肤不与通气管道直接接触，避免鼻翼长时间受到压迫[2]。但因新生儿头部、躯体活动是无意识的，易致管道脱落、打折等，再加上加压固定会增加局部皮肤损伤[3]，因此，我科对新生儿NCPAP管道的固定方法进行了改良，取得较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院新生儿科2019年5月至2020年4月收治的80例接受NCPAP治疗的患儿作为研究对象。纳入标准：①基础病症(NRDS、肺炎、呼吸暂停等)经症状、胸片等检查符合《诸福棠实用儿科学》相关诊断标准[4]；②呼吸困难需采取双管道无创呼吸机辅助通气治疗；③无酸中毒、重度窒息；④家属对本研究知情并配合。排除标准：①明确存在有创通气指征；②面部皮肤破损、鼻腔畸形；③临床资料不全。2019年5月至12月收治的40例患儿纳入对照组：男21例，女19例；胎龄34～40周，平均(37.4±1.3)周；入组日龄1～8 d，平均(4.2±1.4)d；出生体重1.95～3.45 kg，平均(2.23±0.41)kg；早产儿18例，足月儿22例；基础病症：NRDS 12例，肺炎22例，呼吸暂停6例。2020年1月至4月收治的40例患儿纳入研究组：男20例，女20例；胎龄33～40周，平均(37.1±1.5)周；入组日龄1～9 d，平均(4.5±1.5)d；出生体重1.90～3.52 kg，平均(2.32±0.44)kg；早产儿16例，足月儿24例；基础病症：NRDS 15例，肺炎21例，呼吸暂停4例。两组患儿性别、胎龄、入组日龄、出生体重、基础病症等差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究得到本院伦理委员会同意及批准。

1.2 方法

两组均行NCPAP治疗。

对照组应用呼吸机配套的固定帽固定通气管道。

研究组采用改良式通气管道固定法(如图1)：应用一次性鼻罩与呼吸机管道相连备用；预备3块水胶体敷料，测定鼻罩与患儿鼻部接触范围，依照所测结果裁剪1块水胶体敷料，其大小要与面罩和鼻周皮肤接触范围契合，以保护受压皮肤，同时，水胶体敷料能够加厚脸峡部固定带，从而起到减压的作用。在行NCPAP治疗前，先用生理盐水对患儿鼻周、上唇及双侧脸部皮肤进行充分清理，然后将患儿放平在病床上，开启气道，把水胶敷料紧贴在患儿鼻周，然后将其余2块水胶体敷料裁剪成大小合适的长方形状，对称贴在脸颊处，再把粘贴性棉布伸缩包带裁剪成“△”形；2名护士一同操作，其中1名护士连好管道鼻罩并妥善置入患儿鼻部，用手固定以免移动，另外1名护士将“人”形包带上端固定在鼻根部，下端两侧分别固定于双侧脸颊水胶体敷料上，然后通过滚压法粘贴，确保两侧力度和松紧度合适。在此过程中需要注意的是粘贴性棉布伸缩包带裁剪的宽度是两眼间距2/3、长度不得超出双侧脸颊水胶体敷料。

每一当班护士需密切注意患儿鼻部皮肤、固定等情况，如粘贴性棉布伸缩包带变形、水胶体敷料软化等需及时更换。当水胶体敷料需超出鼻罩边缘，在贴敷料时，需避免人为绷紧或皮肤发生皱褶。在修剪时尽量减少手指和粘贴层接触，以免减小粘性。在清理患儿的鼻腔分泌物时，需打开鼻根部粘贴性棉布伸缩包带，取下呼吸机连接端，清理完成后重新妥善固定。另外，固定面罩支架需合乎新生儿头颈部曲线。所有材料均为一次性使用，避免交叉感染。

1.3 观察指标

观察并记录两组患儿的每日睡眠时间、通气时间；并掌握通气治疗期间的并发症发生情况，包括管道脱落、皮肤损伤及鼻中隔损伤等。同时，通过调查问卷了解科室护理人员对通气管道改良固定法的评价，包括制作方法、应用效果、通气效果、患儿舒适度等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组睡眠及总通气时间的对比

在行NCPAP治疗期间，研究组患儿的每日睡眠时间长于对照组，总通气时间短于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患儿睡眠时间及通气时间比较

2.2 两组并发症发生率对比

在行NCPAP治疗期间，研究组患儿的管道脱落、皮肤损伤及鼻中隔损伤的发生率均低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿NCPAP相关并发症发生率比较[n(%)]

2.3 科室护士对改良式固定法的评价

对30名新生儿护理人员进行问卷调查，共发放30份问卷，回收率和有效率均为100%；30名(100%)护士对改良式固定法的制作和应用效果表示认可，并表示制作便捷；28名护士(93.33%)表示改良式固定法的通气效果良好；30名护士(100%)表示改良式固定法可提高患儿舒适度。

3 讨论

新生儿特别是早产儿的肺容量、功能残气量不大，呼气末肺泡容易发生萎陷，再加上基础呼吸道病症而出现呼吸困难、三凹征等严重症状，甚至呼吸衰竭。早期进行NCPAP治疗能够有效减少或者避免有创性机械通气。近年来，随着无创通气技术创新发展，NCPAP已成为新生儿科常用的辅助呼吸技术。NCPAP具有易安装，设备少，无创伤等优势，可避免气管插管的有创性和相关并发症，且便于护理，费用较少[5]。但也存在一定不足，一是不易固定；二是易造成鼻部损伤；三是患儿易吞入空气而致腹胀，不利于治疗。而通气导管的固定质量好坏直接关系到NCPAP的有效性和安全性[6]。如固定过紧，则会压迫鼻黏膜而造成损伤，过松则影响到通气效果。

稳定、持续、合理的压力是行NCPAP有效治疗的关键，而良好导管固定是维持正压前提。行NCPAP治疗的常规导管固定法操作较复杂，且鼻罩材料质地较硬。原因是桥管和面部纵行于鼻部上侧，通过固定帽的系带牵拉鼻罩，而使力量集中于鼻周，使鼻罩紧贴于鼻周皮肤，即便在鼻罩和面部皮肤间垫用敷料也易出现皮肤问题。本研究对常规导管固定法进行改良，即对水胶体敷料和粘贴性棉布伸缩包带的张贴形状进行改良。从结果看，在行NCPAP治疗中，研究组的通气时间明显短于对照组，且每日睡眠时间长于对照组(均P<0.05)，这与相关研究报道基本一致[7]。本研究中改良的“水胶鼻”的制作方法简单，有助于减轻护理人员的工作量。同时，水胶体敷料主要成分凝胶是羟甲基纤维素，有着良好的粘贴性和透气性，且皮肤无明显刺激。粘着性棉布伸缩包带和水胶体敷料间的粘贴有着良好牢固度，能避免直接粘贴对皮肤的损伤，且构成相对稳定的三角形构造，提高了管道的固定效果，稳定正压，减少漏气[8]。另外，改进鼻罩是依照患儿鼻部大小进行裁剪的，并制成“△”状，更为适用，且所用鼻罩材料均是一次性的吸氧管，材质是硅胶，质地柔软，符合鼻罩通气舒适贴服的需要，能够使内腔体积最大化，从而有效减少气流阻力、保障呼吸功能，且圆滑外壁可预防鼻中隔组织坏死。与此同时，依照鼻部大小选用合适的鼻罩，可避免漏气和过分压迫鼻局部黏膜和皮肤损伤。鼻罩两端通过特制直角塑料弯头和呼吸管道进、出气管相接，并且进、出气管分别粘贴于固定帽帽檐处，固定于患儿额部两侧。早产儿特别是慢性肺脏病变患儿，应用NCPAP的时间较长，有些甚至达1个月，使得鼻罩、管道长时间地压迫患儿鼻部，且随患儿日龄增大，躯体自主活动的增加，使鼻罩、导管与局部皮肤的摩擦增加[9]。再加上早产儿的皮肤尚未发育成熟，角质层较薄，且伴贫血，局部黏膜血供少，使得局部组织的坏死概率增大，该鼻罩材料为硅胶，能够有效减轻对鼻部皮肤的压迫刺激，且接头支撑作用减小了鼻罩、管道与面部、鼻部皮肤的接触和压迫，提高了患儿舒适度。本研究中，研究组患儿行NCPAP期间管道脱落、皮肤损伤发生率均低于对照组(均P<0.05)，表明改良固定法可减少相关并发症发生，确保通气质量和效果。通过问卷调查，新生儿科护士均认可改良式通气管道固定法的效果和安全性。

综上所述，在新生儿行NCPAP治疗中对通气管道固定法进行改良，有助于延长患儿每日睡眠时间，缩短通气时长，减少并发症发生，改善临床通气效果，值得临床应用。