潘国劲 黄 凡

随着我国社会经济的快速发展、医保的普及以及人口流动性的增强，参保人员跨地域就医报销问题逐渐上升到关乎国计民生的话题。异地就医是指参保人员在其参保统筹地区以外发生的就医行为，异地就医备案业务主要针对异地安置、长期异地居住、常驻异地工作及异地转诊四种类型[1]。2008年以前，对于异地就医的参保人，仍主要采取参保人员先垫付再回当地社保经办机构进行零星报销的方式，这种方式不但给参保人员带来不便，更存在经办工作量大、费用核实困难、监管难以到位等问题。2008—2013年，许多地区自发探索区域间协作机制，通过签订协议以及平台对平台的联网实时结算模式、点对点模式等，实现异地就医住院费用直接联网结算[2]。2015年3月，《广东省人社厅、财政厅、卫计委 关于进一步做好我省医疗保险省内异地就医直接结算服务工作的通知》提出规范和建立省级异地就医结算平台[3]。2015年10月广东省医疗保险异地就医直接结算服务管理平台正式上线。2017年7月实现全国医保跨省联网结算。

截至2019年8月31日，广东省内异地就医共上线医疗机构1 048家，直接结算272.40万人次，直接结算医疗费用626.86亿元[4]。异地就医联网结算的量增，伴随而来的是对异地医保参保人员住院费用控制的问题，本文旨在对广州市某三级甲等医院省内异地就医联网结算医保住院费用进行分析，比较广东省内异地医保与广州医保的住院费用明细，分析存在的问题，探讨省内异地医保的费用管控思路。……