陈 波 肖 斌

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）

镇痛镇静是一把双刃剑，其作为重症患者的基础治疗，在ICU中发挥了重要作用。良好镇痛镇静有利于保护器官功能、减少氧耗应激反应及避免躁动干扰治疗，同时亦可导致循环呼吸抑制、胃肠功能减弱及获得性虚弱等不良反应［1］。《灵枢·邪客篇》曰“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”［2］。宗气具有贯心脉以行气血、走息道而司呼吸等作用，而镇痛镇静可抑制宗气妄动，减少脏腑气机耗散，平衡脏腑功能，调节“贯心脉”功能而稳定血流动力学指标。反之，大剂量持续应用可出现循环抑制，恶化血流动力学指标而导致低灌注。另一方面，镇痛镇静可抑制宗气“行呼吸”，在呼吸窘迫下发挥肺保护作用，而大剂量弹丸式注射可抑制呼吸甚至出现呼吸暂停，长期应用可导致呼吸耐力下降，影响呼吸储备功能。同时长期镇痛镇静可抑制胃肠功能，使宗气生成乏源，形成宗气不足、宗气下陷之证［3］。基于此，目前临床镇痛镇静方案推荐依据患者病情所需的最浅镇静［4］，有益于发挥其临床作用的同时，尽可能地减少对宗气的抑制，同时镇痛镇静治疗过程中应注重调益宗气，对于需要长时间镇痛镇静的患者，从补益宗气入手，有利于减少镇痛镇静不良反应的发生。

1 “贯心脉”之循环效应

宗气贯心脉而行气血，使脏腑气血周流不息，四肢百脉得以精微濡养，同时对激发心脏搏动、节律、次数具有调节作用。宗气外泄，则虚里心气聚散失常，导致心搏过强，心脏氧耗及循环负担增加。镇痛镇静可通过抑制宗气，稳定气血运行于脏腑经脉，通过降低应激反应带来的儿茶酚胺过度分泌，调节回心血量、心功能及心脏前后负荷，稳定循环功能，降低氧耗，并改善微循环，使其适应重症状态下器官功能病理生理变化，发挥积极的循环保护作用［5］。然而持续大剂量应用使宗气受阻，宗气无法“贯心脉以行气血”，气血运行受阻，五脏六腑灌注失常，可能出现心功能抑制、血管张力下降，导致循环波动，进而影响组织灌注，加重重症患者脆弱的循环功能。

同时，宗气助心行血，百脉血液循环不息、气血调畅，长期抑制宗气可导致血液运行不畅，血脉凝滞，脉管不通，导致心脉痹阻之证。临床长期镇痛镇静制动可导致深静脉血栓的形成，成为患者院内非预期死亡的重要原因。镇痛镇静在调节循环功能的同时，使患者循环储备功能下降，影响患者心功能及运动耐力，导致一系列临床并发症，影响患者长期预后。现代研究证实，从调补宗气入手，对慢性心力衰竭［6-7］、冠状动脉粥样硬化性心脏病［8］、心脏康复［9］患者具有积极意义。在休克患者的镇痛镇静治疗中，通过顾护宗气以“贯心脉”，可保护重症患者循环储备能力、提升血压、稳定心功能，同时改善血液循环，减少镇痛镇静药物的循环副作用。

2 “司呼吸”之呼吸作用

宗气走息道而司呼吸，为“呼吸之枢纽”“呼吸吐纳之根本”，具有激发呼吸中枢，调节呼吸频率、呼吸节律等作用，宗气充沛，才能激发、推动及维持呼吸功能，临床通过调补宗气治疗肺衰病［10］、慢性阻塞性肺疾病［11］，可改善患者肺功能、呼吸耐力等，取得良好的临床疗效。

镇痛镇静通过抑制宗气呼吸效应，稳定逆乱之气机，汇聚耗散之气，从而保护肺脏宣发肃降功能。肺为娇脏，百病易伤，宣发肃降无以维持。通过抑制脏腑逆乱气机“走息道”，有利于脏腑功能气机条畅。镇痛镇静通过抑制重症患者异常自主呼吸，减少呼吸窘迫带来的肺损伤，发挥肺保护作用，并有益于调节器官氧供及氧耗之间的关系［12］。然而长时间镇痛镇静可使宗气抑制，导致呼吸促发、维持功能失常，自主呼吸功能受限，临床表现为呼吸储备功能降低，自主呼吸做工无法承担呼吸负荷，导致慢性呼吸衰竭的发生。同时抑制宗气使肺宣发肃降失常，纳气吐浊受阻，气道廓清功能障碍，诱发或加重肺部感染，进一步影响患者自主呼吸功能，导致恶性循环。

重症呼吸衰竭、机械通气患者经镇痛镇静治疗后，自主呼吸抑制，呼吸肌力下降，通过补益宗气，临床观察可提高患者自主呼吸触发，潮气量及分钟通气量，改善呼吸功能，有利于重症患者早期脱机拔管。

宗气统领心肺交互作用，肺朝百脉、主治节，全身血液皆汇聚于肺，宗气通过调节肺脏呼吸吐纳以推动血液运转脉中而周流全身脏腑，此为“气能行血”。而肺呼吸之清气又依靠血脉运行以营养滋润肢体皮毛，此为“血能载气”。故宗气在统领心肺相互相用中发挥重要作用［13］，良好镇痛镇静抑制宗气妄动，有利于平衡心肺功能，协调心肺交互，而长期镇痛镇静可抑制宗气影响患者心肺储备功能的作用。

3 脾胃化生之胃肠效应

宗气以元气为根本，以谷气为养料，宗气由脾胃化生之气与肺吸入自然界清气相结合而产生，食谷不入，宗气无以为养，而致宗气亏虚，甚者宗气下陷。临床长期镇痛镇静在抑制宗气的同时，可导致患者胃肠蠕动减弱［1］，脾胃运化失常，宗气生成乏源，宗气耗损而无以为继，而致宗气亏虚之证。同时，宗气亦称“动气”，具有持续运动而生生不息的特性，持续镇痛镇静导致患者活动减少，久卧则伤气，气生乏源而损益多。脾胃运化失常，水谷精微无法濡养四肢肌肉，宗气受限则心肺储备功能下降，进一步导致重症患者镇痛镇静后期出现ICU获得性虚弱等临床并发症［14］，影响患者远期预后。

宗气依赖脾胃化生，同时脾胃又受宗气影响，临床通过顾护宗气，改善患者胃肠功能，可开宗气之源。因此，重症患者应减少不必要镇痛镇静，减少卧床制动所致胃肠功能障碍，并早期肠内营养支持，以保持良好的胃肠功能，同时注重早期康复，能动不静，能坐不卧，使得脾胃气机运转，宗气得以水谷而养，宗气充沛，心肺协调，脏腑安和，改善重症患者预后。

4 司职视听声色嗅动之心思神机状态

宗气具有司职视听声色嗅动等作用，重症患者由于疾病本身疼痛、陌生的环境及远离亲人陪伴，导致疼痛、焦虑、躁动的发生，悲则气消、恐则气下、思则气结，七情太过皆可致病，不良情绪可扰乱气机，最终影响脏腑功能。镇痛镇静可通过抑制宗气使患者不感知、不记忆重症治疗过程，让患者免受疾病痛苦、焦虑、睡眠障碍及不良回忆，使患者安全舒适地度过疾病应激期［1］。

同时，镇痛镇静可通过抑制心思神机状态，减少患者躁动干扰治疗，并通过保护患者的睡眠周期，减少焦虑等作用，有利于调节患者免疫功能，促进患者早期康复。宗气充沛则心神安定、精神振奋，长期抑制宗气主导心思神机作用，宗气亏虚则致心神不宁，因此，临床不恰当的镇痛镇静可能导致谵妄的发生［15］。

5 “顾护宗气”在重症镇痛镇静实践中的典型案例

患某，男性，77岁，2020年2月3日初诊，因“气促2 d，加重伴呼吸困难1 d”就诊于急诊科。患者2 d前无明显诱因出现气促，无发热，无明显咳嗽、咯痰，未予重视未诊治。1 d前气促加重，伴呼吸困难，就诊于我院急诊，入急诊科监测生命征T 37℃，P 103次/min，R 35 次/min，BP 86/55 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），神志昏睡，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音，心律齐，各瓣膜未及杂音，血象未见明显升高，血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭，胸部CT示双肺炎症，予气管插管接呼吸机辅助通气，考虑病情危重收入ICU。入ICU症见：呼吸浅促，人机对抗，神昏，面色白，肢体消瘦，撬舌见舌暗红、苔白腻，脉细数。中医诊断：肺衰病（气虚痰湿血瘀）。西医诊断：重症肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭、感染性休克、慢性心功能不全、冠状动脉粥样硬化性心脏病。治疗上予气管镜留取肺泡灌洗液病原学培养，莫西沙星联合头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，瑞芬太尼镇痛，丙泊酚镇静，液体复苏，去甲肾上腺素升压及维持水/电解质平衡、营养支持治疗。中药予参苓白术散合三子养亲汤加减：党参30 g，黄芪30 g，桔梗9 g，茯苓9 g，山药 12 g，白术12 g，白扁豆9 g，枳壳6 g，白芥子9 g，紫苏子9 g，莱菔子9 g，炙甘草3 g。每日1剂，早晚2次，浓煎100 mL。综合治疗5 d后，患者气促、呼吸困难较前缓解，Ⅱ型呼吸衰竭较前改善，未检出病原体，予暂停头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，并逐渐下调镇痛镇静药物剂量，但患者表现为自主呼吸弱、气短，痰白量少，自主呼吸模式下潮气量、分钟通气量低，血压仍需小剂量升压药物维持，撬舌见舌暗、苔白，脉细沉，辨证为宗气亏虚，予补中益气汤加减：党参30 g，黄芪30 g，川芎9 g，桔梗 9 g，仙鹤草 12 g，柴胡 9 g，白术 12 g，陈皮6 g，当归6 g，紫菀9 g。每日1剂，每日早晚各1次，浓煎100 mL，治疗3 d后，患者自主呼吸较前改善，潮气量及分通气量可，并逐渐撤去升压药，脱机拔管转至呼吸科进一步治疗。

按：本例患者急性起病，气促、气喘、神昏，综合舌脉，早期以气虚痰湿阻滞为主，肺宣发肃降失常，治以益气化湿，方用参苓白术散合三子养亲汤加减，病情得到缓解。但患者仍表现为气短、呼吸无力等，结合患者呼吸窘迫、人机对抗明显，入院后予镇痛深镇静治疗以保护呼吸循环，宗气被抑，久则宗气亏虚而无法“贯心脉、行呼吸”，故治以补益宗气，采用补中益气汤加减，方中重用黄芪、党参补元气、益宗气为君药，臣以柴胡、桔梗举陷升提，川芎、当归行气活血，仙鹤草益气补虚，紫菀宣肺化痰，佐以白术、陈皮健脾益气，开宗气生成之源，最终患者宗气得复，呼吸及循环得以改善。