郭 峥 侯一鸣 刘璐佳 张 迪 王 佳 王有鹏△

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.江苏省常州市中医医院，江苏 常州 213000；3.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150000）

清代温病大家叶天士继承《黄帝内经》《难经》及仲景学术思想，在其著作《温热论》中首次提出以“分消走泄”之法治疗湿热邪气留恋三焦气分之证，后世医家多有运用发挥，对临床实践具有重要的指导作用。现将我们运用分消走泄法及温胆汤合方治疗小儿泄泻的体会介绍如下。

1 分消走泄法治湿要义

分消走泄法是中医学特色治法之一，主要用于治疗湿热弥漫三焦的病证。此法主要包括两点，一则“分消”，二则“走泄”。“分消”是指祛湿要因势利导，从不同部位引湿邪以出路，如开上、畅中、渗下等；而“走泄”是指用行气之品宣通气机，气行则湿走，使病邪泄出体外。“分消走泄”之意即是用祛湿行气的药物，因势利导，使弥漫于三焦湿邪分道而消于外，该法正是依据湿热病复杂的病因病机而进行立法论治［1］。湿为有形之阴邪，热为无形之阳邪，湿热相合，热蒸则湿动，湿遏则热伏，湿热胶结，病势缠绵，病程较长，治疗难以速效且难以两全。正如吴鞠通在《温病条辨》所说“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，指出湿热两伤，不可偏治。鉴于湿热病的特点，其治法自然应从祛除湿邪，宣通上、中、下三焦气机入手，此即叶氏提出“此则分消上下之势”的治法。至于具体方药的运用，他又明确指出：“如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”，短短数语，理、法、方、药俱备。自从叶氏创立分消走泄法以来，诸多医家将此法广泛运用于临床，分消走泄法不仅适用于湿热外感所致疾病的治疗，但凡内伤杂病中由痰饮水湿所引起的疾患皆可守其法而变通用之［2］。温胆汤是分消走法的代表方剂之一，用于治疗湿热型疾病。全方重在调畅气机，方中辛温之半夏、陈皮配苦降之枳实，辛开苦降，共奏行气开郁、燥湿化痰降逆之功；竹茹清胆和胃，降逆化痰，茯苓甘淡利水渗湿，健脾以升清，利尿以逐邪；配伍生姜、甘草调胃益气降逆，调和诸药。诸药配伍，以行气祛湿，清热化痰为主，通过行气机，祛痰湿，疏通三焦而分消湿热于外，使疾病向愈，本方临床运用广泛且疗效显著。

2 小儿泄泻临床特征及病因病机

泄泻是我国婴幼儿最为常见的疾病之一，以大便次数增多、粪质稀薄或如水样为主要特征［3］。本病一年四季均可发生，夏秋季发病率高。研究表明［4］，在我国1～59月龄的儿童中，因腹泻死亡人数的占10%，是发展中国家5岁以下儿童死亡的第二大原因。泄泻患儿大便颜色多为淡黄色、黄绿色或深褐色，性状改变多呈现为清水样、蛋花样、稀溏样，可夹杂有奶瓣、未消化食物或黏液。本病如果得到及时有效治疗，常预后良好，较少出现并发症及后遗症。若迁延日久或者暴泄不止则会耗气伤阴，甚至阴损及阳，出现气阴两伤、阴竭阳脱之危重变证，严重危害小儿身心健康［5］。

小儿泄泻外因多由于感受湿邪而为患，常兼杂风、寒、暑、热，其中以湿热最为多见，内因则责之于伤于乳食或脾胃虚弱。内外合邪而导致脾困湿盛，运化失职，中焦气机升降失司，水谷清浊不分，混杂而下，从而发为泄泻。正如陈复正在《幼幼集成》中指出“夫泄泻之本，无不由于脾……若饮食失节、寒温不调，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输布，乃至合污而下降，而泄泻作矣”。临床常分为风寒泻、湿热泻、伤食泻、脾虚泻、脾肾阳虚泻5型，严重者可出现气阴两伤型及阴竭阳脱型［6］。

本病的发生与儿童湿热体质也密切相关，随着社会经济的发展，当今小儿饮食多喜肥甘厚腻，起居衣着过于温暖，加之小儿脾胃素虚，饮食不知自节，脾胃无力运化水湿，则湿热内生，容易形成湿热体质［7］。现代医家结合当代儿童生长条件及环境特点，继承发扬了小儿泄泻病机理论，江育仁教授［8］认为小儿泄泻主要是湿邪为患，临床以湿泻和湿热泻常见，并提出脾健不在补贵在运，以运脾法为主治疗小儿泄泻；王雪峰教授［9］认为湿热泻的主要病机为脾虚湿盛，急性发病以湿热为主，日久迁延则偏于脾虚；王霞芳教授［10］认为小儿机体多内蕴湿邪，常由寒邪或热邪引发，引起脾胃功能障碍发为泄泻。综上，其病因病机总不离湿热之邪阻碍脾胃运化功能，同时小儿湿热体质也是本病的重要影响因素。

3 分消走泄法在小儿泄泻中的具体运用

湿热病机贯穿于小儿泄泻疾病始终，湿热体质是其重要的影响因素。分消走泄法是治疗小儿泄泻的有效方法，临床常将其代表方剂温胆汤与经典方剂组合并加减化裁，用于治疗风寒泻、湿热泻、伤食泻及脾虚泻。本病治疗以运脾化湿除邪为基本法则，以温胆汤为基础方分消湿热邪气，改善湿热体质［11］，祛除发病之根源，并根据不同证型分别治以疏风散寒、消食导滞、健脾益气，配伍相应方剂，达到标本兼治之功。

3.1 风寒泻 《素问·灵兰秘典论》记载“今小肠为寒邪侵犯，寒邪伤阳，阳气不能化物，水谷不得停留，传入大肠，而为下泄腹痛”，阐明了风寒泻的病因病机，主要是外感风寒之邪，内犯脾土，困遏脾阳，脾胃无力运化水谷，清浊混杂而下。临床常见便质清稀夹有泡沫，臭气不甚，或腹痛肠鸣，或伴有恶寒发热等表证，舌淡苔白，脉浮紧。治疗宜疏风散寒、化湿止泻，以藿香正气散合温胆汤加减运用。藿香正气散出自《太平惠民和剂局方》，用于治疗风寒泻疗效确切，目前已被制成多种剂型广泛运用于临床。方中藿香芳香辛散，化浊解表，陈皮、半夏行气燥湿，厚朴、大腹皮行气化湿，白芷、紫苏叶解表和中，桔梗宣肺宽中，大枣、生姜调和脾胃，配甘草调和诸药，使风寒得散，湿浊得化，气机通畅。若出现呕吐症状，须去桔梗以防其升浮之性涌吐，重用温胆汤中竹茹，取其清胃止呕之用，同时制约诸多辛温之药的燥烈之性；小儿外感寒邪最易入里化热，若临床寒象不显，则须去白芷、紫苏，以防其辛温助热之弊。

3.2 湿热泻 小儿先天脾常不足，加之后天喂养不当，两因相合极易伤脾，脾伤则运化失常而生湿；且小儿体禀少阳，患热病居多，故湿邪更易从阳化热；小儿肌肤薄弱，冷暖不知自调，易感外邪，客邪与体内湿热相引而致湿热泻。症见泻下急迫，量多次频，气味臭秽，腹痛时作，可伴有呕恶，发热烦躁，肛门灼热，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。治疗以温胆汤合葛根芩连汤加减运用。湿热之邪相互胶着，病势缠绵难愈，治当宣通三焦气机，分消湿热方可奏效，故以温胆汤为主方使湿去热平。葛根芩连汤是《伤寒论》中的治泄经方，方中葛根发表解肌、升阳止利，使表解里和，臣以黄芩、黄连清热燥湿，甘草调和诸药，全方具有表里双解、清热止利的作用。配合温胆汤使用可增强其清热泄湿之力，临床具有较好疗效。

然而除了解决湿热泄泻的问题，仍需注意小儿的湿热体质。体质的稳定性是相对的，受诸多因素影响，这种特征为体质的可调性提供了理论基础，而调理体质的根本目的就在于从“治未病”的角度进行纠正偏颇体质［12］。故临床上不应看到泄泻已止便认为疾病已愈，更需要强调泄泻的预后调护以及体质辨别的重要性，通过调整饮食、积极锻炼改善体质，若小儿实属湿热体质，则可继用温胆汤加减，一则巩固治疗，二则调理湿热偏颇体质，以求达到治病、防病的目的。

3.3 伤食泻 伤食泻的发病率仅次于湿热泻，是小儿泄泻最为常见证型之一［13］。小儿脾常不足，运化水谷力弱，加之饮食不知自节，若喂养调护不当，饮食失节或不洁等皆可损伤脾胃，发生伤食泻。正如《素问·痹论》所说“饮食自倍，肠胃乃伤”。临床以便稀伴有不消化物，气味酸臭，脘腹胀满疼痛，泻后痛减为特征，治疗以保和丸合温胆汤加减运用。保和丸源自《丹溪心法》，具有消食和胃之功，善消一切饮食积滞，但本方以消导为主，作用平和，化湿行气之力较弱，故需要配伍温胆汤以增强其祛湿行气作用。两方相合可使食积得化，湿邪得消，气机通畅而脾胃自和，清升浊降而泄自止。

3.4 脾虚泻 小儿素体脾虚，或者久病迁延、后天喂养调护失宜等导致脾胃虚弱，脾虚则运化失职，胃弱则腐熟无能，清浊不分，水谷混杂而下形成脾虚泄泻［14］。常表现为大便稀溏，色淡不臭，多于食后作泄，时作时止，面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白，脉缓弱。脾虚湿盛是本证的核心病机，治疗上需要兼顾脾虚与湿盛两方面，若单纯健脾则已成湿邪难除，只祛湿则后天脾胃功能难以恢复，故应同时运用健脾益气，祛湿止泻之药物，以四君汤合温胆汤加减运用。四君子汤是健脾益气的经典方剂，全方药味少，配伍精当，尤其符合小儿“倡用轻灵”的用药原则，配合温胆汤分消体内湿邪，则脾健湿化，泄泻自止。本证运用温胆汤不仅仅取其治湿之意，小儿“脾健不在补贵在运”［15］，方中陈皮、枳壳具有理气运脾作用，能够促进脾胃运化功能的恢复，遏制纯补之品的滋腻之性，配伍使用则补运兼施，使补而不滞，生化有源。

4 典型病例

患儿，男性，5岁，2020年8月12号初诊。发热泄泻3 d，泻下日4～7次，稀水样便。发热多在37.5～38.5℃，曾口服头孢克洛、醒脾养儿颗粒、金双歧治疗，发热时配合美林退热治疗，但疗效欠佳。刻下症见便下溏泄，气味稍臭，纳呆作恶，精神欠佳，腹部不适，小便量少较黄。诊见体温37.8℃，舌红、苔黄腻，脉濡数，触诊腹部稍胀。体型肥胖，既往有湿疹病史，变应原筛查阳性。西医诊断：小儿腹泻。中医诊断：泄泻，证属湿热泻。治疗宜清肠解热、化湿止泻。处方：生石膏15 g（先煎），葛根10 g，黄芩10 g，黄连3 g，清半夏5 g，陈皮10 g，麸炒枳实5 g，姜竹茹5 g，茯苓10 g，麸炒苍术10 g，炒神曲10 g，炒麦芽10 g，甘草10 g。共3剂，每日1剂，水煎150 mL，早晚温服。2020年8月15日二诊：身热尽退，便稍成形，次数减少，胃纳欠佳，小溲转长，腹部触诊平软，舌红苔薄黄脉滑。前方去生石膏、黄芩，加麸炒薏苡仁10 g，炒鸡内金5 g。共5剂，每日1剂，水煎150 mL，早晚温服。2020年8月21日三诊：泄泻已和，纳谷已香，无其他不适，舌红苔薄黄，脉略滑。处方：太子参10 g，炒白术10 g，茯苓10 g，陈皮10 g，葛根10 g，木香3 g，麸炒薏苡仁10 g，炒麦芽10 g。共5剂，每日1剂，水煎150 mL，早晚温服。

按语：患儿初诊时见体型肥胖，询问家长后发现患儿平素喜吃煎炸油腻食物，较少运动，加之小儿脾胃虚弱，运化不及，则容易形成湿热偏颇体质。患儿外感湿热之邪，与内蕴湿热相合，出现湿热弥漫，阻滞三焦，升降失常之象，故见发热泄泻，恶心欲呕，腹胀等。治宜清热化湿，运脾止泻，以葛根芩连汤合温胆汤加减运用。葛根芩连汤中葛根解表止利，黄芩、黄连苦寒清热燥湿，配合温胆汤宣畅气机，分消湿热，使弥漫三焦之湿热邪气径直而去。因患儿热势较盛，故用生石膏增其清热之力；脾胃为湿热所困，运化不及，必然纳谷不香，故用苍术、神曲、麦芽以健脾助运消食。诸药合用，清热化湿之力强，使湿热得消，脾胃得运。二诊时，身热已去，留有湿邪，于前方撤去大寒之石膏、黄芩，加用健脾运脾之薏苡仁、鸡内金，治以清化余湿，健运脾胃为主。三诊时，泄泻已愈，但虑其久泄损伤脾胃，一时难以恢复，且患儿本身体禀湿热，故继用白术散加减健脾和胃，助运化湿，以轻清之。同时嘱患儿家长控制其饮食结构，增强体育锻炼，做好预防与调护。