肖战说 殷海波

（中国中医科学院广安门医院，北京100053）

朱丹溪在《格致余论》中旗帜鲜明地提出了“阳有余阴不足论”的滋阴学术思想，创“滋阴派”。其在杂病治疗中颇具见解，明确了痛风的病名，系统论述了病因病机，并创造性地提出运用通治的思想论治痛风。但其痛风通治思想之零金碎玉散在于多部著作中，尚未系统整理，笔者不揣浅陋将朱丹溪痛风通治之思想整理总结如下。

1 明确提出痛风病名

“痛风”一词最早见于陶弘景《名医别录·上品·独活》“主治诸贼风，百节痛风无久新者”，作为独活的主治症状出现，“痛风”表现为肢体百节疼痛。朱丹溪首次明确了“痛风”病名，并在其多部著作中从不同角度论述了痛风，形成了较为系统的痛风理论。朱丹溪《金匮钩玄·卷二·痛风》载“四肢百节走痛”，《丹溪心法·卷四·痛风》载“遍身骨节疼痛，昼静夜剧，如虎啮之状……痛有常处，其痛处赤肿灼热，或浑身壮热”。朱氏将白虎历节风、肢节痛等病均归属于“痛风”范畴，其症状描述与现代医学中以关节炎为表现的多种风湿免疫疾病，如类风湿关节炎、痛风性关节炎、干燥综合征等相似[1]。

2 系统论述病因病机

2.1 病因多端，内外因夹杂 朱氏对痛风的病因进行了深入探讨。《金匮钩玄·卷二·痛风》开宗明义谈到四大病因：“风热，风湿，血虚，有痰”，其余各书对于病因进行了补述：《格致余论》载“恶血”“寒湿”，《丹溪心法》录“湿热”“死血”，《丹溪治法心要》言“气实”。值得注意的是，朱氏已在当时观察到了部分痛风与饮酒关系密切，在《丹溪心法》与《丹溪治法心要》中附方均录“饮酒湿疼痛风”，将“酒”列为重要的病因之一。朱氏全面地总结了痛风的病因为风、寒、湿、热、气、痰、瘀、虚、酒毒，涵盖了先天禀赋、外邪侵袭、内伤杂病、饮食偏嗜等。

2.2 病机复杂，易兼夹为患 朱丹溪对痛风复杂的病机进行了归纳整理。《丹溪治法心要·卷四·痛风》云：“大率痛风，因血受热”，论述了血受热灼而作痛的病机。若血脉受寒受湿，通行不利，亦凝滞作痛，《格致余论·痛风论》言：“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外抟，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。”同时还有瘀血或痰浊阻络，经脉不畅，不通作痛，《格致余论·痛风论》有“恶血入经络……留滞隧道”之说，《丹溪手镜·卷之中·痛风》又补充“血虚痰逐经络上下作痛”。朱氏还谈到了多种兼夹病机，如《丹溪治法心要》提到“痰夹死血”“痰带湿热”，《格致余论》之“挟痰与气”。痛风的病因病机较为复杂，可以归纳为风、寒、湿等外邪侵袭，血热、湿热、痰浊、酒毒内蕴，患者素体有虚为邪所乘，致使经络血脉受阻，不通而痛，而成痛风。

3 执简驭繁，通治为主

朱氏对痛风的治法较为灵活。针对单一病机时，提出了具有代表性的治法。如寒湿侵袭者，用辛散温通之剂“流散寒湿，开发腠理”，使得“其血得行，与气相和，其病自安”。针对风、湿、痰、血虚四种病因之不同，也提出了不同的治法：“因于风者，小续命汤”祛散风邪；“因于湿者，苍术、白术之类”燥湿健脾；“因于痰者，用二陈汤”化痰；“因于血虚者，用芎归之类”补血养血，因久虚多瘀故“佐以红花、桃仁”以化瘀。

但痛风的病因病机复杂，就病因而言，便有风、寒、湿、热、气、痰、瘀、虚、酒毒等，相较于单一病机，临床中各种兼夹合邪者更为多见。朱氏所论的痛风病临床症状以疼痛为主，有一定的相似性，具有一方通治的可能，治疗时如果能够兼顾病因便能够执简驭繁，故提出通治的治法思想。朱氏的多部著作虽未明确提出“通治”一词，但其治法用方已形成了完备的通治学术思想，可将朱氏治疗痛风的治法归纳为祛风散寒、利湿清热、行气化痰、活血补虚为主的通治大法。

4 痛风通治方

4.1 方名沿革 朱氏提出治疗痛风的“大法之方”——痛风通治方，由苍术、川芎、白芷、南星、当归、酒黄芩六味药组成。苍术燥湿，川芎化瘀行气，白芷祛风散寒，南星化痰，当归养血，黄芩一者清热、二者防诸药辛燥伤阴。本方虽无方名，但基本体现了朱氏用六药通治痛风的思想，是治疗本病的核心处方。随后朱丹溪拟定了上中下通用痛风方，此方是由痛风通治方演变而来，是朱氏痛风通治思想的具体运用。《金匮钩玄》方名“上中下痛风方”，为丸剂，《丹溪治法心要》名“治上中下痛风方”，《丹溪心法》未出方名，仅言“治上中下疼痛”。药味数量及剂量均相同。

后世有医家对此方倍加推崇，将其方改名为“上中下通用痛风方”，增加“通用”两字以突出此方具有通治痛风之能。《中医方剂大辞典》[2]载本方“通用”之名最早出现于《医林纂要》之“通用痛风丸”。但据笔者考证，清·汪绂《医林纂要》成书于清朝，但早在明·吴昆《医方考》已名“上中下通用痛风方”，并将此方列为痛风门首方，“此治痛风之套剂也”。吴昆根据其能治上中下三部位，有通治之能，将此方易名为“丹溪主上中下通用痛风方”，率先运用了“通用”一词[3]。清·吴仪洛《成方切用·卷六上·祛风门》述：“有寒，有湿，有热，有痰，有血之不同，此方能通治之。”至清·汪昂《汤头歌诀》载名为“上中下通用痛风方”，这部书的普及让本方名得以广为流传。

4.2 组方特点 上中下通用痛风方由姜制南星、泔浸苍术、酒炒黄柏、川芎、白芷、炒神曲、桃仁、酒拌威灵仙、羌活、防己、桂枝、酒洗红花、龙胆草共13味药组成。全面涵盖了针对风、寒、湿、热、气、痰、瘀、虚多种病因的治疗。羌活、白芷祛风散寒；黄柏、龙胆草利湿清热；川芎行气化瘀；制南星化痰；苍术燥湿；桃仁、红花祛瘀养血；威灵仙通络止痛；防己利湿；神曲消食并去陈腐之气。借用酒性辛散温通使药直达病所。《医方考》载：“羌活、白芷、威灵、桂枝亲上药也，防己、桃仁、龙胆、黄柏亲下药也，二者并用，则上行者亦可以引之而下，下行者亦可以引之而上。”《成方切用·卷六上·祛风门》论本方“疏风而兼祛寒以宣于上，泻热利湿以泄于下，活血燥痰消滞以调其中，所以能兼治而通用也”。

4.3 加减变化 明·汪机《医学原理》称上中下通用痛风方为“丹溪治痛风活套”。笔者认为“活套”两字传神地表达了本方“通治”与“变通”的特点。“套”是指本方抓住痛风的主要病机而能通治，“活”指面对患者不同临床表现而需灵活加减。朱氏将“大法之方”通过加减变化而形成通治之方，对药物加减进行了详细的论述。根据病位不同、虚实有异、外感内伤有别而配伍不同的药物。正因为加减之灵活，故有通用之名。

4.3.1 根据病位不同加减 病位在上者，朱氏认为多属风，因此加羌活、威灵仙、桂枝、桔梗等。羌活解表散寒湿、止痛利关节；威灵仙祛风湿、止痹痛；桂枝温通经脉、活血祛瘀，同时强调用“薄桂治痛风，无味而薄者，独此能横行手臂，领南星、苍术等治之”。三味药均有走上走表、祛风止痛之功，因此合用祛在上之风。桔梗为上行之舟楫，能携药上行至痛处。

病位在下者，朱氏认为多属湿，因此加牛膝、防己、木通、黄柏等。防己利湿消肿且止痛；木通清热利湿、通利血脉；黄柏清下焦湿热；牛膝活血祛瘀止痛，引诸药下行至病所。诸药合用，祛下部之湿。

4.3.2 根据虚证不同加减 若血虚不能荣养经脉而痛者，“多用川芎、当归，佐以桃仁、红花、薄桂、威灵仙”。川芎伍当归名为佛手散，有佛手之神妙也，清·吴谦《医宗金鉴》言“当归，川芎为血分之主药，性温而味甘辛，以温能和血，甘能补血，辛能散血”；再佐用桃仁、红花活血，威灵仙祛风止痛；薄桂为皮薄之肉桂，因其“味淡者，独此能横行手臂”，能够“领南星、苍术等药至痛处”。若气虚，“加参、术、败龟板”，其中人参、白术能健脾益气，朱氏力倡“阳常有余，阴常不足”思想，气虚者阳亦虚，阳损及阴，阴必有不足，故用龟甲滋阴以助阳。

4.3.3 根据外邪不同加减 朱氏对于外邪侵袭，在《丹溪治法心要》中强调了“风湿”与“风热”二者。风湿侵袭者，在加用苍术、白术的基础上，“佐以竹沥、姜汁行气药”。苍术燥湿以散寒，白术健脾以祛湿，竹沥滑痰利窍，姜汁解表和胃，四者同用能祛除风湿。若风热侵袭，原书载“羌活、防风之类，佐以行气药”。羌活、防风辛温发散，虽能祛风，但性偏温，因此笔者认为“行气者”应是疏散风热之品，如菊花、桑叶、薄荷之属。

4.3.4 重视治痰大法 朱氏重视痰病，论痰治痰是朱氏学术思想的重要组成部分。对于痛风病痰阻较重者，《丹溪治法心要》强调用二陈汤加制南星加减。二陈汤为治湿痰之主方，方中法半夏燥湿化痰、陈皮行气祛痰、茯苓健脾利湿杜绝生痰之源，再加制南星以祛顽痰。

4.3.5 重视酒毒痛风的治疗 朱氏将酒毒所致的痛风单列，命名为饮酒湿疼痛风，是因饮酒过度，酒湿内蕴而致病，《格致余论·醇酒宜冷饮论》载“醇酒之性，大热大毒”。因此治以清热利湿为主，取痛风方中的黄柏、威灵仙、苍术、羌活四味。羌活、威灵仙散寒除湿通络；苍术、黄柏清利下焦湿热。同时配伍甘草、陈皮、白芍：陈皮理气化湿；白芍既能防辛燥伤阴又能利小便除湿；甘草解毒、调和诸药。全方散寒解表于上，清利湿热于下，行气化湿于中，共奏止痛祛湿解酒毒之功。

5 结语

朱氏首次明确了痛风病名，囊括了以疼痛为主要症状的多种风湿免疫性疾病，认为痛风发病机制外为邪气侵袭，内受血热、湿热、痰浊、酒毒、体虚之扰，经络血脉受阻，不通则痛。虽痛风病因病机复杂，但因症状表现有相似性，具有通治的可能，于是朱氏提出以祛风散寒、利湿清热、行气化痰、活血补虚为主的通治法，以上中下通用痛风方作为通治方，并根据病位不同、虚实有异、外感内伤有别灵活配伍以提高疗效。朱氏痛风通治思想具有较高的实用价值，值得深入研究以更好提高地临床疗效。