关银瑞 钟艺鸣 毛美玲 焦海蕾 徐 冰

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）

血管性痴呆（vascular dementia，VaD）是指由血管源因素导致脑区低灌注所致的认知功能障碍综合征，症状常缓慢发生，呈阶梯式进展，临床主要表现为认知功能障碍和神经功能障碍两方面[1]。血管性痴呆早期病情相对稳定，以善忘、反应迟钝等智能缺损为主，多无行为异常，日常生活尚可自理；后期智能损害严重，常可伴有情志异常，病情波动大，甚可危及生命。本病可归属于中医学“呆病”“善忘”等范畴，中医学认为先天不足、后天失养、年老肾虚、久郁不解、中风外伤均可导致人体脏腑功能失调，气血津液代谢失常，脑络痹阻，脑髓失养而发病。其中“瘀毒”是重要致病因素，二者积聚体内，相互衍化，互为因果是本病病情加重、缠绵难愈的核心病因病机，且严重影响患者日常生活，表现为烦躁、嗜睡、妄闻妄见、举止异常、昏不识人等症，因此本文探讨从瘀毒论治血管性痴呆。

1 瘀与痴呆

“瘀”包括瘀血、血瘀及机体组织的积聚。瘀血是对“瘀”的高度概括，有狭义和广义之分，狭义的瘀血是指因血液运行不畅而产生的积血、蓄血等有形之瘀。广义的瘀血不仅包含狭义的瘀血，更泛指由于食滞、痰浊、情志刺激等病理因素导致血液运行不畅的病理状态，是一种无形之瘀，其性质、组成可发生改变[2]。

中医对瘀血与痴呆关系的认识由来已久。早在东汉时期，人们已经意识到瘀血与痴呆的关系。张仲景认为蓄血能够使人“善忘”，采用活血化瘀之代表方“下瘀血汤”“桃核承气汤”“抵当汤”来治疗。唐容川在《血证论》中提出“血在上，则浊蔽不明矣”，王肯堂在《证治准绳》中言“瘀血在上，令人健忘”，《类证治裁》又提出“若血瘀于内，而喜忘如狂”。瘀血不去，则新血难生，留滞于脑络，则阻塞玄府；脑络不通，神机失用，可诱发或加重痴呆。

2 毒与痴呆

“毒”在中医理论中具有丰富内涵，既指药物和药性，又是对机体产生毒害作用的致病因素或病理产物的总称。“毒”的致病力较强，易损伤脏腑，结滞络脉，耗伤阴精，而使形体受损，或表现为筋肉枯萎，或表现为脏腑功能失调甚至衰减。“毒”具有浸润性、蔓延性，根据其侵犯的脏腑经络的不同，可出现各种病理变化与临床表现，因而造成“毒”的另一个致病特点是变症多端。

毒可分为外来之毒和内生之毒。外毒指外邪侵袭人体，化而为毒者。内毒多指机体脏腑功能失调、气血津液运行失常，进而产生痰浊、瘀血等代谢产物，不能及时分解，蕴积体内化为毒邪[3]。《金匮要略心典》记载：“毒，邪气蕴结不解之谓”，是从病因学角度阐释毒的概念，说明邪气不去，蕴久则可化生为毒，因而产生了“邪盛谓之毒”的观点。

现代医家更倾向于对内毒的研究，认为痴呆的发生与体内痰浊瘀血等病理产物蕴积密切相关。人至老年，肾气衰减，无以运脾，脾虚不能散精，导致清浊不分。清者汇聚成痰，浊者聚集为脂，阻碍气血运行，痰瘀丛生，相互胶结，蒸郁化腐，合而为毒。毒邪积聚，导致气机升降失常，可引发中风，出现突然昏仆、口眼歪斜、不省人事，这是急性脑血管事件的主要病因和关键病理机转。毒邪可伤津动血，耗损阴精，导致脑髓失养而转化为痴呆。毒邪亦常常兼夹他邪，痰瘀毒互结，蚀肌伤肉，损伤脑络，导致元神蒙蔽，神机失用，且易形成顽病痼疾，缠绵难愈。

3 瘀毒之间的关系

“瘀”“毒”关系密切，二者互为因果。由瘀到毒形成瘀毒，是一个由量变到质变的过程。瘀为毒形成的物质基础，毒是瘀的发展和转归[4]。瘀毒缠绵，导致疾病迁延难愈。

瘀能致毒。外感六淫、内伤七情，导致肝气郁结；嗜食肥甘厚腻，损伤脾胃，导致脾气瘀滞；久病气血匮乏，气血运行不畅，可积湿为痰，留滞为瘀。

毒可致瘀。毒邪煎熬阴液，阴伤血滞而成瘀，《医林改错》中提道：“蕴毒在内，烧炼其血，血受烧炼，其血必凝。”毒邪可损伤脉络，导致血溢脉外而成瘀。毒邪亦可损伤脏腑，导致血液循行受阻而致瘀。

4 瘀毒理论与血管性痴呆的现代研究

瘀血是脑卒中的直接危险因素，卒中后脑组织缺血坏死，脑代谢紊乱，可影响学习、记忆及认知功能，其可能的作用机制如下[5]：其一，瘀血可调节血小板活化基因的表达，使血小板黏附聚集，增加血液黏稠度，从而形成血栓；其二，瘀血形成后易产生血栓，血栓脱落后随血流阻塞脑部血管，导致脑卒中的发生，是痴呆的重要因素；其三，瘀血可影响血管新生相关基因表达，使机体调节缺血性病理改变的能力下降。三者共同作用使脑部血液循环受阻，脑组织缺血坏死，产生炎症反应，损伤海马、角回、丘脑等脑组织，诱发或加重痴呆。

有学者指出，中医的毒邪包含现代医学的兴奋性神经毒、毒性氧自由基、炎性介质等[6]。研究表明，兴奋性氨基酸（EAA）是一种兴奋性中枢神经递质，其毒性作用是由EAA受体激活导致的神经元细胞死亡。其中谷氨酸含量最多，作用最广。当脑部血流减少后，谷氨酸释放增多，使钙离子大量内流，产生过多的氧自由基，引起一系列病理变化，如线粒体损伤、神经元死亡等，导致认知功能障碍[7]。脑组织缺血常可引起一系列炎症反应，当炎性因子水平过高时，VaD的发生率也随之升高[8]。炎性因子可激活体内中性粒细胞，导致氧自由基和白三烯等有害物质释放，并激活其他炎性介质，产生神经毒性因子，引发血管性痴呆神经功能损害[9]。

随着分子生物学研究的日益深入，越来越多的学者开始重视炎症机制在血管性痴呆中的作用。炎症反应主要表现为以血管系统为主的局部改变和全身功能障碍，这与中医学瘀毒所致的全身气血蕴结不通具有相似性。

5 基于瘀毒分型论治血管性痴呆

在血管性痴呆迁延不愈的过程中，瘀血多兼气滞，毒邪煎熬阴津，形成气血精津阻滞不通、毒邪蕴结不解之象。故治疗方面，活血化瘀兼调气机，清热解毒兼护正气，总以调和气血、扶正祛邪为法。根据瘀毒轻重程度的不同，VaD可分为3型论治。

5.1 瘀重于毒 此型患者可表现为表情迟钝、言语不利、善忘，神呆不慧，常伴有面色晦暗、肌肤甲错，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉细涩。治疗总以理气活血、化瘀通络为法，方选通窍活血汤加减。常用药有：麝香、当归、桃仁、红花、川芎、赤芍、丹参、葱白、生姜，黄酒浸泡后煎服。久病气血不足，加熟地黄、黄芪；兼气滞者，加柴胡、枳壳；兼痰阻者，加枳实、胆南星；兼阴虚者，加熟地黄、制首乌；兼肾虚者，加补骨脂、益智仁。方中以麝香开窍醒神，川芎、赤芍行气活血，桃仁、红花化瘀通络，葱姜黄酒升散气血、通利血脉。其中麝香最为关键，然而当今麝香一味物稀价高，临证常用水蛭、全蝎、地龙等虫类药物代替。一方面可借虫类药搜风通络之性，促使脑府痰瘀之邪消散。现代药理研究表明全蝎、地龙、水蛭等药物具有较强的延缓血液凝结、溶解血栓、扩张血管作用[10]，可用于脑梗死后痴呆的治疗。另一方面虫类药为血肉有情之品，有养精益髓的作用，符合肾虚髓亏的病机。而活血化瘀类中药可改善血液流变学，抗血栓形成，扩张外周血管，改善微循环，从而促进血液流通，达到祛瘀生新、疏通脑络、增加脑部供血、改善学习及记忆能力的目的。

5.2 毒重于瘀 此型患者病情较重，表现为昏不识人、神呆遗尿、烦躁不安、妄言妄行，或颤动，或痉痫，舌质红绛、舌苔黄腻或积腐，脉弦数。此为毒邪亢盛、元神被扰、邪正斗争激烈之象。瘀毒之间相互转化导致病机复杂，病程迁延难愈，毒邪较甚，治疗应以清热解毒、开窍醒神为要，方选黄连解毒汤。黄连解毒汤由具有苦寒之性的黄芩、黄连、黄柏、栀子组成，能发挥泻火解毒通络作用，使毒邪去除，脑络畅通，气血充盈，脑髓、元神得养。现代研究发现，该方治疗血管性认知障碍的机制可能与其能调节血压、血糖、血脂等脑血管危险因素，抑制炎症反应、氧化应激等病理改变及发挥脑神经元保护作用有关[11]。现代药理研究表明，黄连中的生物碱类之小檗碱能抗血小板聚集改善微循环、调节血脂预防动脉硬化、调节神经营养因子改善缺血再灌注损伤、抗炎清除氧自由基等[12]。而黄芩、栀子中的黄芩苷、异栀子苷、栀子酮苷等成分同样具有抗动脉粥样硬化、减少炎症损伤、保护脑组织等作用[13]。

5.3 正虚毒恋 《灵枢·邪客》云：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪。”瘀毒病机从邪实强调治疗VaD过程中祛邪的重要性，但由于该病以肾精亏虚为本，病程迁延，病机复杂，气血亏虚的一面亦不可忽视。精血同源，血液瘀积故精血互滋乏源，津液生成来源不足，瘀血阻络又影响精津的正常输布，加之瘀毒易化火伤阴，可使正常的精津耗损过多，二者皆可加重肾精亏虚的病理状态。故临床在调理气血的同时，尤应重视顾护肾精。《医学心悟》提出：“肾主智，肾虚则智不足。”此期虚实之证兼见，以虚证为主。患者可表现为反应迟钝、善忘、兴趣丧失，或动作笨拙，甚则腰胫酸软，脑转耳鸣，舌淡或瘦有瘀点，脉沉细。主方选七福饮加减治疗。方中熟地黄补肾益精；人参、白术健脾益气，补后天以养先天；远志、酸枣仁化痰开窍、养心安神；当归、川芎活血祛瘀。诸药合用，共同发挥补肾益髓、活血通络、化痰开窍作用，使肾精充盛、气血和畅、元神得养、神机得用。临床研究表明七福饮能显著减少水迷宫试验大鼠的探索距离，增加穿越次数，改善认知障碍[14]；还能减少大鼠海马组织的Bax表达，增加Bcl-2表达，抑制海马组织神经元的凋亡，改善学习记忆功能。方中熟地黄具有改善记忆力、促进造血、抗疲劳、增强免疫力等作用[15]；人参可以增强学习记忆能力，改善心肌缺血，延缓机体衰老[16]。

6 验案举隅

张某，男，65岁。2020年5月21日初诊。

主诉：记忆力减退2月余。既往有脑梗死病史1年，规律口服阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片；有高血压病史3年，间断口服硝苯地平缓释片，近期血压控制尚可。自诉近2个月来，记忆力减退明显，近事遗忘较为突出，计算力、理解力减退，曾服用盐酸多奈哌齐片，疗效欠佳。刻诊：神情恍惚，目光呆滞，面色晦暗，思维迟钝，言语不利，舌质淡黯、有瘀斑、苔白腻微黄，脉细涩。智能检查发现连续计算“100-7”时反应迟钝，只能正确回答1次；不能完全回想起昨日三餐，简易智力状态检查量表（MMSE）评分14分，生活部分自理。西医诊断：血管性痴呆；中医诊断：痴呆（瘀重于毒）。向患者及家属宣教，防跌倒，防走失。嘱患者保持规律生活习惯，饮食宜清淡，避免情志刺激，适当安排智能训练。治以通络开窍、行气活血。予以通窍活血汤加味。处方：

桃仁10 g，红花10 g，当归15 g，赤芍10 g，川芎10 g，水蛭6 g，地龙10 g，香附10 g，炒神曲15 g，生姜3片，老葱6段，黄酒250 g。7剂。黄酒浸泡1 h，后加水煎400 mL，每日1剂，分早晚2次温服。

5月28日二诊：家属代诉服药后仍神情恍惚，目光略呆滞，面色稍有改善，思维缓慢，在家人帮助下可正确回答家庭住址，计算“100-7”反应仍较迟钝，可连续3次计算正确，舌质淡黯、有瘀点、苔白，脉细涩。简易智力状态检查量表（MMSE）评分17分。效不更方，继服14剂，服法同前。

6月10日三诊：患者反应速度较前明显增快，能快速准确计算“100-7”，记忆力较前明显改善，能独立回忆起近期发生的事情，面色稍红润。目光有神，MMSE评分21分，日常生活基本能够自理。二诊方去桃仁、红花，加益智仁10 g、黄精10 g、熟地黄10 g、党参10 g，14剂，服法同前。

1个月后随访，患者诉日常生活可自理，记忆力基本恢复，言语流利，计算准确，未诉特殊不适。

按语：《吴鞠通医案·中风》云：“中风神呆不语，前能语时，自云头晕，左肢麻，口大歪。”患者老年男性，有中风病病史，中风后血瘀气滞，瘀阻脑络，使脑气与脏气不相连接，而致痴呆；且瘀久化火，形成瘀毒，使火炎髓竭，元神渐昏，加重痴呆。其面色晦暗，思维迟钝，言语不利，舌质淡黯、有瘀斑、苔白腻微黄，脉细涩皆为脑络瘀阻、元神受扰之象。故以地龙、水蛭逐瘀通络，桃仁、红花、赤芍、当归活血化瘀，川芎、香附增加理气作用，达到“气行则血行”的目的，加用神曲防止地龙、水蛭碍胃，辅以老葱、生姜、黄酒升散气血，通利血脉，使活血化瘀之药力上达。全方共奏通络开窍、行气活血之功，气血宣通则五脏安和，神机自用。二诊效佳故守方继服，三诊患者瘀血之象明显减轻，故去桃仁、红花，但老年患者肾气衰减，加之久病耗损，故加益智仁、黄精、熟地黄、党参以补益人身之精气血，临床效果较为满意。