凌博凡 施 铮 戴 虹 侯 茜

（1.南京中医药大学附属医院，江苏省中医院肿瘤内科，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学中医药文献研究所，江苏 南京 210023；3.东南大学附属中大医院中医内科，江苏南京210009）

1 病因病机

血液高凝为中晚期胃癌患者常伴有的状态，主要为凝血功能检测异常，并表现出胃脘疼痛、肌肤甲错、面色晦暗、舌质暗紫、舌有瘀点、脉涩等症状。《血证论》云：“瘀血在经络脏腑之间，则结为癥瘕。”《医林改错》云：“气无形不能结块，结块者，必有形之血也。”王师根据患者症状，认为可将中晚期胃癌血液高凝归于血瘀证范畴。

中晚期胃癌血瘀证的病因病机复杂多变，王师根据“阅病史、查病因、明病机”的思路，将之归为四类：因虚致瘀、因毒致瘀、因热致瘀、因血致瘀。因虚致瘀系中晚期患者久病气虚，气损及血，气血双亏，气虚则血行缓慢，无力行血，血虚则血脉不充，日久成瘀，此类患者多气短乏力，面色㿠白，纳谷不馨。因毒致瘀系癌瘤稽留不去，癌毒炽盛，有形之邪，阻滞经络，压迫血脉，血行不畅，则生血瘀，此类患者多身形消瘦，心下痞硬，胃脘刺痛明显。因热致瘀系恶性肿瘤放疗、化疗所致，放疗被中医视作火热之邪，化疗易耗气伤阴，致津气两伤，火邪或虚火煎灼，最终血黏成瘀。因血致瘀多由术后出血或反复上消化道出血所致，离经之血，血不循经，阻塞经络，而致血瘀。王师认为，中晚期患者，多为几种病因病机交织而成，但病机总属本虚标实，本虚为正气不足、气血亏虚，标实为瘀毒、热邪、出血。临证时应抓住本质，辨清主次，分而治之。

2 辨治经验

2.1 调气机，以治血 《血证论》云：“瘀血在经络脏腑之间，则结为瘕，瘕者或聚或散，气为血滞，则聚而成形，血随气散，则没而不见。”王师认为中晚期胃癌患者，五脏功能失调，气血运行失常，或气滞，或气虚，发为瘀血，此时治瘀血，当以调和气机为先，之后活血化瘀，徐徐图之。

2.1.1 疏肝解郁以助活血 《血证论》云：“血之运，气运之，即瘀血之行，亦气之行……凡治血者必调气，使气不为血之病，而为血之用。”血瘀多伴气滞，王师认为中晚期胃癌血液高凝者，多有气机不畅，情绪抑郁，表现为肝胃失和、肝脾失和之证。临床可见胸胁胀闷、胁下痞块、刺痛拒按等，且与情志关系密切。治此类瘀血，当遵循“疏其气血，令其条达，而致和平”的原则，重点在于疏肝理气，辅以活血化瘀。理气药常选用佛手、绿萼梅、延胡索、郁金、香附，其中佛手理气宽胸，但不伤正，绿萼梅行气不伤阴，又可健脾养胃，理清血气，尤为常用。另外，王师通过多年临床观察发现，气机不畅者，往往夜寐欠安，若解郁安神，改善夜寐，往往较单纯理气收效更佳，故可加百合、合欢皮入药，失眠严重者可加用酸枣仁、茯神、远志、夜交藤。除用药外，对患者进行心理疏导也甚为重要，需加以重视，多与患者沟通交流，改善其心理状态。

2.1.2 益气扶正以助生血 《景岳全书》云：“血有虚而滞者，宜补之活之。”王师认为大部分中晚期胃癌血液高凝患者，或病程晚，其本已虚，或各种治疗，消耗过甚，多表现为消瘦、疲倦乏力、面色苍白等。此虚人久积之征，新血不生，瘀血不去，不可单纯攻治。此类患者，治其血瘀，先固根本，益气以旺气，助血运行，血得气助，则循行不息，从而不滞；养血则血盛，脉管充盈则不瘀。药物上常以太子参、黄芪、茯苓、白术配伍，益气扶正，补气助运。因中晚期胃癌患者多兼胃阴不足，故临床多取太子参；偏于气虚，可换党参；若气阴两虚，则配合黄精、生地黄气阴双补；若阴血亏虚，则配合当归、鸡血藤补血活血。

2.2 祛瘀血，须有节 调和气机之后，若瘀血不解，则活血化瘀。较一般血瘀证，胃癌者血瘀有其特殊之处，一为易动血出血，二为不耐攻伐，故活血化瘀需谨慎。

2.2.1 化瘀勿动血 中晚期胃癌血液高凝者，脾胃虚弱，易失统血，加之癌毒蕴结，易迫血妄行。王师认为在活血化瘀时，应根据瘀血的严重程度，灵活逐层运用化瘀药物，避免动血出血。在凝血功能相对正常的情况下，可采取破血化瘀法，选用三棱、莪术、桃仁、红花、土鳖虫、地龙等。但中晚期胃癌血液高凝患者，凝血功能多异常，此时，王师常选用牡丹皮、丹参、三七活血。牡丹皮活血不妄行；丹参化瘀养血；三七既可活血又可止血，切忌攻伐太过。此外，由于胃癌晚期者，其自身极易出血，活血化瘀时需注意配合制酸护胃药，多用海螵蛸、煅瓦楞子制酸护胃，预防出血。但无论如何，活血化瘀时需密切监测凝血功能，关注患者有无出血，及时调整用药。

2.2.2 活血分寒热 部分中晚期胃癌患者，体质强健，尚耐攻伐，多接受化、放疗，经治后此类患者或因实热或因虚热，常有浮阳上奔、胸腹发热、口舌生疮等症，此为热邪伤阴，煎灼津液，以致血瘀。《温热论》有云：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，此时当以凉血活血、清热解毒法治疗。王师常用牛膝、牡丹皮、丹参凉血活血，连翘、重楼、黄芩清热解毒。《难经》云：“血得温而行，遇寒则凝”，胃癌久病阳虚，寒凝血脉者，常有形寒肢冷、肢体疼痛等症。对于此类患者则应温经化瘀，药物可选桂枝、附子、干姜等。《灵枢》曰：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通”，寒凝瘀血部位往往固定且靠里，可配合使用少量虫类药，引经入里，又可攻毒散瘀，常用蜈蚣、烫水蛭，但应注意，如患者过于体虚，则慎用虫类药。

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2.3 调脾胃，贯始终 所谓“胃虚则五脏、六腑、十二经、十五络、四肢，皆不得营运之气，而百病生焉”，“胃气一败，百药难治”。脾胃受损，是胃癌发生、发展的主要病机，也是造成患者血液高凝的基础，并贯穿始终。因此，治疗胃癌血液高凝时，必须重视调理脾胃功能。

王师认为“治脾胃”应：（1）始终注意益气健脾；（2）注意开胃消食；（3）注意理气和胃。“治脾胃”并非单一治法，而应综合运用多种治法，主要手段有：益气健脾、健胃消食、理气和胃、降逆止呕等，以及对于患者饮食习惯、生活习惯的指导。具体临证时需因人而异，结合病情、病期，辨证施治。

术后、化疗后的血液高凝患者，往往体质尚可，病变多以实证为主，病机多为痰瘀中阻、木郁土壅、胃热阴伤，表现为胸胁胀闷、纳呆、嘈杂、口干、厌食等。痰瘀中阻、木郁土壅者，当燥湿化痰、疏肝理气，常用法半夏、陈皮、白扁豆、刀豆壳燥湿化痰，佛手、枳壳理气解郁。胃热阴伤者，当滋阴凉血，常用生地黄、麦冬、黄精、石斛、天花粉、玉竹，热象明显者，可用黄芩、菊花清热解毒。再配合炙鸡内金、焦三仙等健胃消食之品，以助胃气。

中晚期血液高凝患者，随着瘀毒加重，正气衰弱，病变逐步变为虚实夹杂，病机多为癌毒瘀结。临床表现为疼痛、恶心、纳差、腹胀、乏力、便溏等，治当益气健脾、消食化滞，多用党参、茯苓、炒白术、山药、薏苡仁益气健脾，莱菔子消食化滞，炙鸡内金、焦三仙健胃消食。

终末期血液高凝患者，正气衰败，癌毒炽盛，脾胃病变以虚证为主，病机多为气阴两虚、脾失统血。临床表现为极度疲劳乏力、明显消瘦、头晕、气短、纳少、口干等，并出现各种出血。治当益气扶正、养阴生津、健脾统血。常用炙黄芪、太子参、党参、白术益气扶正、健脾统血，黄精、五味子、天花粉、石斛等养阴生津，当归、白芍补气养血，出现出血时多选用三七粉、藕节炭、地榆炭，尽量做到止血而不留瘀，避免止血治疗后加重瘀血。

所谓“胃气壮则五脏六腑皆壮”，“安谷则昌，绝谷则亡”，不论处于何种病程，均应注意配合健胃消食之品，以助胃气。此外还应叮嘱患者，切勿食生冷、坚硬、辛辣、烫热之物，避免反复刺激胃部诱发出血，以致加重血液高凝。

3 典型病案

钟某，男，73岁，退休。2020年11月30日初诊。

2019年11月初，因进食质硬食物后呕吐，至当地医院就诊并查血、胃镜、CT等。癌胚抗原15.07 ng/mL；凝血功能：纤维蛋白原（FIB）4.47 g/L；胃镜示：贲门癌；胃镜病理示：（贲门下）中-高分化管状腺癌，伴溃疡坏死；胸腹CT示：食管下段贲门癌可能，肝胃带多发转移淋巴结。今至王师处求诊，因其肿瘤分期偏晚，直接手术难度大，决定行新辅助化疗后，再行手术。刻下：胸胁胀闷、隐痛，嗳气，食后呕吐，食欲差，便秘，舌质紫暗、苔白腻，脉弦涩。西医诊断：贲门癌伴局部淋巴结转移。中医诊断：胃癌；辨证属脾胃虚弱，瘀毒结聚，合并气滞血瘀。治当健脾助运、化瘀理气。处方：

太子参20 g，炒白术15 g，炒白芍15 g，茯苓15 g，生薏苡仁15 g，陈皮10 g，法半夏10 g，木香10 g，炒枳壳10 g，仙鹤草15 g，白花蛇舌草15 g，当归15 g，鸡内金15 g，焦山楂10 g，焦六神曲10 g，熟大黄10 g。14剂，水煎，每日1剂，早晚分服。

2021年1月15日二诊：患者胸胁得舒，隐痛、嗳气、呕吐、便秘症状均较前改善，但出现口干、潮热、目赤、盗汗，辨证仍属脾胃虚弱，兼有阴虚火旺。查：FIB 5.32 g/L。初诊方去熟大黄，加生地黄15 g、黄芩10 g、菊花10 g。

2021年2月28日三诊：患者口干、潮热、目赤、盗汗症状较前改善，查：FIB 3.22 g/L。二诊方继服。

2021年4月3日四诊：患者2021年3月5日行胃癌手术，术后患者以腹胀、嘈杂、口干为主症，辨证为脾虚气弱、阴血亏虚。查：FIB 6.13 g/L。二诊方加佛手10 g、麦冬10 g。

2021年5月26日五诊：患者诸症较前均有改善，略有乏力，食后腹胀，偶有口干，食欲尚可，夜寐安，二便正常。舌淡、有瘀点、苔薄白，脉细涩。现患者已完成手术及术后辅助化疗，四诊后曾于4月27日查：FIB 3.59 g/L。目前患者辨证属气阴两虚，治当益气养阴、化瘀祛邪。处方：太子参20 g、黄芪15 g、炒白术15 g、炒白芍15 g、茯苓15 g、生薏苡仁15 g、石斛10 g、黄精15 g、麦冬10 g、生地黄15 g、佛手10 g、陈皮10 g、法半夏10 g、黄芩10 g、半枝莲10 g、重楼10 g、菝葜10 g、当归15 g、丹参10 g、醋莪术10 g、鸡内金15 g、焦山楂10 g、焦六神曲10 g。30剂，水煎，每日1剂，早晚分服。

2021年5月至10月，每月随诊，患者述服药期间精力可，生活自理，进食睡眠正常，无特殊不适，期间复查未见复发及转移。2021年10月24日查：FIB 1.26 g/L。

按语：该患者初诊时，不能手术，王师即拟定方案，口服中药以协助新辅助化疗。患者初治，实证为主，治当健脾助运、化瘀理气。方中太子参、炒白术、茯苓、生薏苡仁益气扶正，当归、木香、炒枳壳理气活血化瘀，陈皮、法半夏、炙鸡内金、焦山楂、焦六神曲健胃理气助运，白花蛇舌草清热解毒、利湿消痈，仙鹤草健胃止血，预防出血，炒白芍缓中止痛，熟大黄推陈出新。二诊由于历经2周期化疗耗气伤阴，而致阴虚火旺，津气两伤，湿热瘀滞，血液高凝，故加以滋阴清热。至三诊时患者症状、凝血功能得到改善，满足手术条件。四诊患者历经手术，再次因手术出血损伤而致血瘀，治以益气扶正、养阴生津。五诊时患者症状改善，凝血功能亦较术后有所改善，此时患者西医治疗已完成，下一步立足脾胃，益气养阴、化瘀解毒，标本同治以善后。治后随诊，患者状态良好，凝血功能也基本恢复正常。

4 结语

中晚期胃癌患者多伴血液高凝，影响生存期及生存质量。王师认为中晚期胃癌血液高凝为本虚标实之证，在正气不足、气血亏虚的基础上，受癌毒、热邪、出血的影响，发生气血凝滞。对于胃癌患者血瘀证的治疗，不同于他病，应当抓住本虚标实的本质，标本兼治，不能一味活血化瘀。临证时应疏肝解郁以助活血，益气扶正以助生血，注意化瘀勿动血，活血分寒热，并调理脾胃贯穿始终，方可有效改善中晚期胃癌患者血液高凝，降低出血风险，缓解症状。