李跃进,王日权,王志恒,赵 杰

(山西省中西医结合医院,山西 太原 030013)

抑郁症是指以显著而持久的情绪低落、兴趣缺乏、乐趣丧失、活动能力减退、睡眠不安、思维和认知功能迟缓等为主要临床特征的一类心境障碍疾病[1],严重影响患者的生活质量。相关研究显示,中国的抑郁症患病率为3.02%[2],但许多抑郁症患者多因躯体症状求诊,实际发病率可能更高。抑郁症属中医“郁证”范畴,中医辨治该病多以肝气郁结为基础病机,虽然也有一定效果,但疗效多不持久。

赵杰教授是首批山西名医,第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,“经方扶阳学术流派”创始人,山西省医学会中西医结合学会主任委员。其精研仲景学术,以经方扶阳立论,临床上强调经方为主,以脉定证,随证用方,在治疗抑郁症方面见解独到。笔者师从赵杰教授,受益匪浅,现将其治疗抑郁症经验总结如下。

1 抑郁症病机从阳虚立论

抑郁症的典型症状包括情绪低落、思维缓慢和意志行为降低,习惯称为“三低”症状[3]。此外,该病可伴随大量躯体症状,赵杰教授将该病总体特点概括为不同程度的社会功能、生理功能、生殖功能受损或低下。赵杰教授认为,生理功能是维持机体自身日常生理需要及确保个体能正常生活的功能。个体在正常活动的情况下,其存在必须依赖于群体,需要维持社会生产和生活实践的功能,即社会功能。在保证自身和群体生存前提下,进一步需要满足的是人类自身繁衍的问题。当机体功能整体衰退时,首先衰退的是社会生产和生活实践功能,而出现“三低”症状,进一步发展则出现因生理功能衰退而出现的躯体症状。机体自身的代偿功能导致优先满足个体生存时,保证种族繁衍的功能会受到抑制,此时就会出现生殖功能的减退,表现为性欲低下或性功能减退[4]。«素问·生气通天论»云:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”人体阳气正常运行,即生理功能正常,同时个体心理、精神、情绪正常,则人能良好地适应社会生活。抑郁症功能低下的表现为个体生命力不旺盛,新陈代谢能力不足,符合中医阳气不足的表现,故赵杰教授认为阳气不足是抑郁症的根本病机,气滞、血瘀、痰结等因素是在疾病发展过程中某一阶段的病理表现。

2 抑郁症发生与五脏失调

中医认为,人体是一个整体,五脏又自成一个整体,五脏失调易引起机体气血津液分布、运动的失衡,从而导致相应疾病发生。近年来,医学界对于抑郁症的发病及其与五脏失调的关系也有了更为深入的认识。抑郁症属中医“郁证”范畴。«素问·六元正纪大论»含有对“五郁”的论述,指出郁证可分为木郁、火郁、土郁、金郁、水郁。明·孙一奎提出“五郁为五脏之郁”的论点,并认为五郁或由他脏传变,或为本脏自发,强调该病的发生与五脏失调相关[5]。陈利平等[6]认为心、肝在情志调节方面对抑郁症发病中发挥有重要作用。鱼浚镛[7]通过对抑郁症的证候要素分析及组合规律研究发现,抑郁症主要由肝、脾、心、肾受累及气血失调而致,治疗应重视对相应脏腑的调治。赵杰教授认为,在脏象学说中,五脏固然有其实体,亦有其功能,但中医重功能不重形质的特点决定了许多情况下五脏的功能不能完全与其结构吻合。赵杰教授从五脏的功能特性出发,融合现代医学知识与中医藏象学说,提出了“五脏功能观”,用于指导抑郁症的治疗。

2.1 心 «素问·灵兰秘典论»言:“心者,君主之官也,神明出焉。”赵杰教授认为,心主神志,主要代表人体的认知功能。人体感觉器官的灵敏度和准确度,都属于神明,也属于心的功能范畴。心的感知功能,又以“心主血脉”为物质基础。中医的“血脉”及现代医学中的循环系统,其功能属于太阳、少阴二经,故太阳病亡阳则出现“必惊狂,卧起不安”,或“火逆下之,烧针令烦躁”;太阳蓄血则出现“如狂”“发狂”等神志异常表现;少阴病则出现血液循环病变“脉微细”及神志改变“但欲寐”。

2.2 肝 «素问·六节藏象论»言:“肝为罢极之本。”赵杰教授认为,肝主疏泄,代表人体对刺激的反应功能。“罢极”之本意,历代注家理解不一,但对其大意的理解则基本一致,认为是“力大而耐劳”的意思。肝之“劳”,主要体现在对各种刺激做出反应。如前所述,虽然感知外来刺激属于心的感知功能,但要持续准确地对刺激做出反应,则需要机体有足够的能量“耐劳”,肝主疏泄则描述了这一反应功能,即正常疏泄、疏泄过度及疏泄不及对应反应正常、反应过度和反应不及。心的感知功能和肝的反应功能构成了一个反射弧,但这一反射弧又不仅局限于神经调节,如肌筋膜调节、免疫调节等调节体系也依赖于“心”的感知及“肝”的反应功能。因此,机体阳气不足,则反应能力低下或处于虚性亢奋状态。

2.3 肺 赵杰教授认为,肺主治节,“治节”即为治理和调节,代表机体对功能兴奋的调节作用。人体功能总体上都可分为兴奋与抑制,阳气充足则张弛有度,兴奋和抑制平衡;阳气不足则每有虚性亢奋的表现。肺的调节作用可确保肝的反应性保持适中,这也是五行学说中“金能平木”的内涵所在。

2.4 肾 赵杰教授认为,肾藏精,主生长、发育、生殖,代表机体的能量储备功能。当机体阳虚能量不足时,首先满足生存的基本功能需要,社会功能和生殖功能就会暂时受到抑制,此时就会表现出社会欲望和性功能低下的抑郁状态。人体能量储备的多少及满足功能层次的深浅属于肾的功能,肺通过对虚性亢奋的抑制而增强机体的能量储备功能,体现了中医“金水相生”的实质内涵。

2.5 脾 赵杰教授认为,脾主运化,代表机体整个新陈代谢的旺盛程度。脾胃为中焦,饮食物的消化、吸收及气血化生均与脾胃功能有密切关系。脾胃为后天之本,为其他脏腑物质提供能量。经方体系强调,“虚则太阴,实则阳明”,人体新陈代谢功能若处于衰退状态时多属于太阴病,若处于亢进状态多属于阳明病,太阴病表现为全身功能的低下,阳明病表现为代谢产物堆积形成的刺激。脾属太阴,胃属阳明,脾与胃在消化吸收、升清降浊和气血生成等功能上相辅相成,但太阴病与阳明病的病理状态呈相反表现,这就是经方辛温甘苦同用以治疗虚实互结之痞证的原因。

3 “三部九候”平脉辨证立方

“三部九候”诊脉法出自«素问·三部九候论»,最早是指遍诊法,把人体头部、上肢、下肢分成三部,每部又分天、地、人三候,故称为三部九候法。到«难经»时代,中医脉诊技术取得了进一步的发展,遍诊法的三部九候逐步为“独取寸口法”所代替,诊脉部位以双手桡动脉为主,并一直沿用至今。“独取寸口法”亦可分三部九候,但内涵发生了变化,三部指寸、关、尺三部,每一部又分别含浮、中、沉3个层次,合为三部九候。寸口脉三部九候基本上已经形成中医界目前的共识,左右寸、关、尺分别对应脏腑功能也屡有提及,但临床实际中很多医师辨识及教材、医案记载脉象较为简单,如脉沉细、脉浮紧等,没有把三部九候分别记载和分析。赵杰教授在抑郁症的治疗原则上提倡“经方扶阳法”,在长期的临床实践中探索出一套通过分候寸口三部九候脉象,根据脉象综合分析病机并选用经方治疗的方法和技术,现简述如下。

3.1 诊脉部位 诊脉部位仍采用独取寸口法,寸、关、尺及浮、中、沉三部九候之定位与传统无异,即左手寸、关、尺分别候心、肝、肾三脏,右手寸、关、尺分别候肺、脾胃、肾。两尺脉同候肾,左脉重点候肾精的多少,右脉重点候阳气的盛衰。在诊察和记录脉象时要求必须分别记录双手寸、关、尺六部脉象,以供分析病情使用。

3.2 平脉选用经方基本原则 脾阳虚的基本方是附子理中汤,肝阳虚的基本方是吴茱萸汤、乌梅丸,阴虚的基本方是炙甘草汤,血虚的基本方是酸枣仁汤,血瘀的基本方是下瘀血汤。水泛加茯苓,痰浊多用白金丸,湿盛用白术,热毒盛用黄连、黄芩、黄柏等。①左寸脉沉弱,记忆力差,注意力不能集中者为营卫不足,用桂枝类方。②左关脉滑者为少阳病,表现为口苦、心烦易怒,用柴胡类方。左关脉沉细滑者为厥阴热化,用生地黄。左关脉弱,心情低落,甚至有自杀倾向者为厥阴病,用乌梅丸类处方(其中黄连、黄柏根据有无热象斟酌使用)。左关脉沉聚,胃气上冲,为厥阴病浊阴上冲,用吴茱萸类方。③右寸脉沉,右尺弱,为胸中阳气不足,无力引导下降,用桂枝加桂汤通胸阳并引之下温肾阳。右关脉滑弦,左关脉弦聚(聚,指下有凝结之感),腰以下水肿者,为阳虚而饮停,用真武汤。右寸脉浮滑,且为肺气不降者,金不平木,患者虚性兴奋,可用麦门冬汤、竹叶石膏汤类方。右寸脉弦,有表证者,用麻黄类方。④右关脉浮,腹胀为太阴病,用厚朴生姜人参类方。右关脉洪滑有力,口干渴,为阳明病,用石膏类方。右关脉滑实为阳明病,用承气汤类方。右关滑,胃脘痞闷者,用泻心汤类方。右关脉上滑下弦,为脾虚寒兼胃有湿热,用泻心汤合理中汤。右关脉弦紧为太阴病,用理中汤。右脉整体浮弱,脐周痛,为太阴病脾虚营卫弱,用小建中汤。右关脉弦滑为有饮邪,用茯苓类方。⑤左尺脉浮,易失眠者为阴不敛阳,用龙牡类方。左尺脉滑,合并前列腺炎,为下焦有湿热,用封髓丹。右尺脉沉,疲乏甚者,为少阴病,加入巴戟天助肾阳。两尺脉细紧,易疲乏者为阳虚兼寒凝,加淫羊藿温阳散寒。⑥多部脉综合分析:右寸脉动,左关脉弱滑者,既有肝的虚性亢奋,又有肺的治节不足,用百合地黄汤。右关脉涩或左关脉涩者为瘀血,用下瘀血汤,若兼左尺脉涩,狂躁异常,用抵当汤。右关脉弦滑,寸、尺脉沉者,为阳虚饮动,用茯苓四逆汤。左关脉细紧,右寸脉滑者,又有唇口干燥、手心烦热等症状,为左路心肝之阳不升而致右路肺胃之火不降,用温经汤。左寸脉滑,右关脉濡滑者,湿浊痞塞中焦致心火不降,用黄芩黄连干姜甘草人参汤。左寸脉沉弱滑,右关脉滑者,又有胃脘痞闷及表证,舌尖红,舌根有腻苔,为湿浊阻滞中焦,阳气不能上达外散,用黄连汤。

4 小结

赵杰教授深入研究经方30余年,受到山西扶阳派名医李可学术经验的启发,创立经方扶阳学派。其基于中医基础理论,以五脏为中心,结合现代医学知识阐释抑郁症的具体病因病机;在治疗方面,根据抑郁症患者心境低落、兴趣减退、愉悦感缺乏、精力下降等典型临床表现,提出了从阳虚为主论治抑郁症的学术观点,临证时采用三部九候平脉辨治,常收效显著。