王 宇 综述 杨一帆 审校

(大连医科大学附属第一医院腹腔镜外科，大连 116000)

近年来，减重代谢手术已成为治疗肥胖症的长期、有效方案。据国际肥胖与代谢病外科联盟统计[1]，仅2016年，全球共报道完成609 897例减重手术，其中腹腔镜下袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)和胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)占比分别为53.6%和30.1%。大量研究显示[2～5]，肥胖患者术前即普遍存在不同程度的维生素代谢紊乱，包括水溶性(如维生素B12、叶酸、维生素B1)及脂溶性维生素(如维生素D)。对体重指数(body mass index，BMI)≥40，或BMI≥35但同时存在糖尿病、高血压等并发症，年龄18～60岁的肥胖患者行减重手术后，维生素水平较术前均有不同程度改善，且不同减重术式维生素水平也存在显著差异。本文对肥胖患者减重手术前后维生素D、维生素B12、叶酸及维生素B1等主要维生素的代谢变化及其发生机制的相关研究进展进行综述。

1 维生素D

维生素D是一类类固醇衍生物的总称，其在皮肤合成或膳食吸收后，经肝脏及肾脏羟基化后，转化为具有生物活性的1,25(OH)2D，即骨化三醇，这一过程受甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)的刺激，以调控血钙水平[6]。长期维生素D缺乏可致持续高PTH血症，破骨细胞作用活跃，易导致骨钙流失及骨质疏松。因血清25-羟基胆醇[25(OH)D]半衰期较长，可用于体内维生素D水平的测定[7]。Gonzalez等[8]对797例糖尿病和(或)代谢病患者的研究显示，41.4%(144/348)的肥胖患者(BMI≥30)伴有不同程度维生素D缺乏或不足[25(OH)D<20 ng/ml]，而超重(25≤BMI<30)及体重正常者(BMI<25)此比例分别为30.3%(86/284)及33.9%(56/165)，且男性患者体重与维生素D缺乏的相关性更为显著。van Rutte等[9]的研究显示，肥胖患者维生素D缺乏症患病率高达81%(162/200)，同时约有28.5%(57/200)的肥胖患者存在骨代谢紊乱伴继发性甲状旁腺功能亢进，而仅有1例存在低钙血症。肥胖患者维生素D缺乏却仍能维持血钙水平正常，可能是由于体内甲状旁腺功能代偿性增加，从而稳定了血钙水平[2]，亦或是PTH升高仅为代谢综合征和体内存在炎症的标志，而非血钙降低后的代偿反应[10]。Lips[11]的研究显示，当血25(OH)D<75 nmol/L(30 ng/ml)时，血PTH水平开始升高。Vimaleswaran等[12]对21组(共42 024名)志愿者的维生素D相关单核苷酸多态性与BMI相关性的研究显示，BMI每增加1 kg/m2，25(OH)D水平降低1.15%。究其机制，与维生素D的脂溶性关系密切，肥胖患者脂肪组织含量增多，摄取大量血液循环中的维生素D，致生物利用度降低[13]。

一些研究显示，与RYGB相比，LSG术后25(OH)D较术前改善更为显著。Vix等[14]随访100例减重术后25(OH)D水平，LSG术后1年维生素D缺乏症比例由术前的84.6%降至48%，而RYGB组无明显改善。……