李薇薇，刘先洋，刘 磊

指导 张国海

（1.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008；2.郑州市金水区总医院，河南 郑州 450008）

张国海系河南中医药大学第三附属医院主任中医师、全国第四批老中医药专家李发枝教授学术继承人、第三批全国优秀中医临床人才。张师从医30 余年，学宗内经，法崇仲景，旁及东垣，方采诸家，治病主张方证相应、专方专病与辨证论治相结合，擅长诊治内、妇、儿科疑难病症。笔者有幸跟师侍诊，现将张师运用李氏三合汤治疗气虚湿滞型肝硬化腹水经验浅述于下。

1 肝硬化腹水的病因病机

肝硬化腹水是一种常见的慢性进行性、弥漫性肝病，可由病毒性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病、血吸虫病、药物性肝炎等引起。腹腔内出现过多游离液体（＞200 ml）时称为腹水，临床多伴乏力、腹胀及食欲不振，面色晦暗，营养状况较差，可出现蜘蛛痣、脾大等，部分患者有黄疸及下肢凹陷性水肿［1］。腹水是肝硬化最为常见的并发症之一，也是肝硬化病程进入失代偿期的标志，如不进行积极治疗预后较差。

肝硬化腹水属于中医学“臌胀”范畴，是中医四大难证“风、痨、臌、膈”之一，其治疗颇为不易。关于肝硬化腹水的记载最早见于《黄帝内经》，如《灵枢·水胀》载：“鼓胀何如?岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”在病因病机方面，东汉张仲景在《金匮要略·水气病》篇中提出“血不利则为水”，为活血化瘀法治疗本病奠定了理论基础。隋朝巢元方《诸病源候论·水癥候》篇中提出臌胀的病机为“经络痞涩，水气停聚，在于腹内”。清代喻昌在《医门法律·胀病论》中指出“胀病亦不外水裹、气结、血凝……凡有癥瘕、积块、痞块，即是胀病之根”，至此对本病的认识更加全面，其病机“气、血、水”的病理观最终确立下来。现代中医内科学认为其病因有感受湿热疫毒、饮食不节、嗜酒无度、疲倦过度、精神因素等，其病机为肝、脾、肾三脏功能失调、肝失条达、脾失健运、肾不化水，以致气血瘀滞、壅结腹中遂成腹水。本病临床以腹胀大、皮色苍黄、脉络暴露为特征［2］。张国海老师认为肝硬化腹水之病机为肝、脾、肾三脏受病，气、血、水瘀积腹内，肝郁脾虚，气血瘀滞，水湿内停，以致腹部日渐胀大而成臌胀。而疏肝健脾、理气祛湿切中肝硬化腹水之病机，通过培补人体正气、调整脏腑升降平衡和气血津液代谢来达到标本兼治的目的。《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见（2011年，海南）》［1］指出肝硬化腹水病因治疗是关键，而“本虚标实”是本病的基本特征，治则当权衡虚实，切忌滥攻滥补，慎用峻下逐水药物。顽固性腹水应采用西医结合治疗，病情缓解后应注意培固正气。

2 对于合方的认知

合方是指由两首或两首以上的成方组合后进行应用，针对的是临床上病因病机及证候错综复杂、难以用单一方剂治疗的疾病。合方后不仅可以拓展方剂的治疗范围，也可以产生新的治疗作用。合方之法自古就有，如张仲景所著《伤寒论》中的桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤，分别是桂枝汤与麻黄汤、越婢汤、小柴胡汤的合方。董振华教授［3］指出后世也有典型的合方应用，如八珍汤为四君子汤与四物汤的合方，用以治疗气血两虚之证；滋水清肝饮是丹栀逍遥散与六味地黄丸的合方，用以治疗阴虚肝郁之证；这些都是合方运用的典范。现代中医大家焦树德教授在《方剂心得十讲》关于“方剂加减变化要有方法”中提出“合方就是根据治则要求把两个或三个、四个药方合并成一方、有轻重主次的结合起来应用”，指的就是合方治病的方法。其中焦老分别在1987 年《实用中医内科杂志》、1989年《中医杂志》上分享了治疗胃脘痛的经验方三合汤（良附丸、百合汤、丹参饮）及四合汤（三合汤合失笑散）实则为中医治病的“合方”形式，焦老认为每方各有其特长，把三个或四个药方合为一方，可取其所长，并互纠其短，发挥它们治疗的协同共济作用［4-5］。

3 李氏三合汤成方溯源

李氏三合汤为河南中医药大学第三附属医院李发枝教授命名，由《金匮要略》的当归芍药散、防己黄芪汤及《证治准绳》的鸡鸣散三方加减而成。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》云“妇人怀妊，腹中㽲痛，当归芍药散主之”，《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》云“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。当归芍药散具疏肝健脾、养血活血、理气祛湿之功效，主治女子妊娠腹中痛及其他腹中诸疾痛。《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》云“风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”，《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”。防己黄芪汤具健脾益气、祛风湿之功效，主治风水或风湿之表虚证，症有恶风汗出、身重、小便不利、脉浮。鸡鸣散由槟榔、陈皮、木瓜、吴茱萸、紫苏叶、桔梗、生姜、姜皮组成，具有祛湿化浊下气之效［6］，临床主要用于治疗湿肿“脚气病”疼痛，见足肿胫重无力、麻木冷痛、恶寒发热或挛急上冲甚至胸闷泛恶等症。

4 方药分析及临证应用

三合之方皆具祛湿浊、通血络之功效，却各有偏重，当归芍药散由当归、川芎、白芍、茯苓、白术、泽泻组成，其中当归、芍药、川芎入肝为血分药，重在养血活血，茯苓、白术、泽泻入脾为气分药，以健脾渗湿，诸药共奏滋肝健脾、活血养血、气血两和、血水同治之功，虚实兼顾故为主方［7］。防己黄芪汤由黄芪、防己、白术、甘草、生姜、大枣组成，重用黄芪50～60 g，意在益气健脾；鸡鸣散由槟榔、木瓜、吴茱萸、陈皮、紫苏叶、桔梗、生姜、姜皮组成，组方时仅取三味：大腹皮（槟榔皮）、紫苏叶、木瓜，因臌胀病位在腹，故将质重下行的槟榔更换为大腹皮以缓腹急，大腹皮《本草纲目》曰其“降逆气消肌肤中水气浮肿，脚气壅逆，瘴疟痞满，胎气恶阻胀闷”；木瓜酸温归肝、脾经，能于土中泻木，兼能行水；紫苏叶《本草纲目》云其“行气宽中，消痰利肺，和血，温中，止痛，定喘，安胎”。三药共用则重在行气宽中、降气利水［8］。诸方集疏肝理气、健脾祛湿、补气化瘀功效于一身。故对于病机属水湿停滞而兼有血瘀、气虚、气滞之病症，均可酌情用之。

本病临床辨证要点：除腹水外，可见脘腹痞满，下肢水肿，周身乏力，劳则重，舌淡苔白或腻，脉沉涩，多有气虚气滞、水停瘀阻病理因素。李氏三合汤方药组成及常用剂量如下：当归12 g，川芎10 g，白芍20 g，白术12 g，茯苓15 g，泽泻30 g，黄芪50 g，防己15 g，紫苏叶12 g，木瓜12 g，大腹皮12 g。加减运用：若下肢肿甚则加冬瓜皮30 g，改茯苓为茯苓皮以增利水消肿之效；伴鼻衄者加大黄3～6 g 取其降气活血以止血；若伴眩晕、恶心呕吐者泽泻增至40 g，并入煨葛根12 g以升清降浊；或伴胸胁隐痛、发热者，酌情加柴胡、黄芩、清半夏，取柴胡剂之义疏肝理气、退热；若伴脾大加入鳖甲煎丸、生牡蛎30～50 g 以软坚散结。汤剂服用期间及腹水消退后均可配合服用鳖甲煎丸，对改善肝脏纤维化，阻止肝硬化继续发展有较好治疗作用，并配合香砂六君子丸顾护后天脾胃之气。

5 病案举隅

患者，男，51 岁，于 2020 年 5 月 18 日来诊。主诉：腹胀1个月余。患者既往因“牛皮癣”口服药物治疗，具体不详，现病情已稳定，传染病史不明。刻诊：神志清，精神可，面色少华，面部见2处蟹爪纹，腹部胀大，绷急如鼓，可见一处脉络显露，劳累后则发鼻衄，仅自觉轻微腹胀，无腹痛，食欲可，无乏力，无小便不利，大便质稀，每日1次，下肢水肿，舌湿滑苔白，脉弦、尺脉弱，近期体重增加。查体：面部可见两处蜘蛛痣，巩膜黄染，腹部膨隆，腹壁可见一处静脉曲张，肝脾触诊不满意，叩诊浊音，移动性浊音阳性，双下肢轻度指凹性水肿。辅助检查：彩超示：肝实质回声弥漫性损伤；胆囊壁厚水肿，胆囊沉积物；脾大（长171 mm、厚79 mm），腹腔积液（中等量）。胸及上腹部CT 平扫示：右肺中叶结节，肝硬化、脾大、腹水。生化检查：ALT 51.5 IU/L，ALB28.1g/L，TBIL 54.7 μmol/L，间接胆红素28.2 μmol/L，UA 175.7 μmol/L。血常规：WBC 2.31×109/L，RBC 3.73×1012/L，PLT 41×109/L。凝血功能：PT 19.6 s，PT-INR 1.72%，FIB 1.40 g/L。丙肝抗体测定阳性。西医诊断：肝硬化腹水；中医诊断：臌胀，证属肝郁脾虚、水湿内停、气血瘀滞，治用李氏三合汤加减：当归12 g，川芎12 g，白芍15 g，白术15 g，茯苓15 g，泽泻40 g，黄芪60 g，防己15 g，紫苏叶12 g，木瓜12 g，大腹皮15 g。3剂，每日1剂，水煎服。

2020年5月22日二诊：患者服上方后，小便增多，腹胀及下肢浮肿大减，大便前轻微腹痛，白术增至20 g，5剂，每日1剂，水煎服。

2020年5月27日三诊：诉服药后体重下降约6 kg，小便量多，腹胀及下肢浮肿消失，肝肋下未触及，脾触及平脐，舌淡红、苔薄白、脉沉。患者因HCV-RNA 结果阳性，欲求治于市级医院，希望再行中药调理。上方泽泻调整为20 g，加柴胡12 g、黄芩10 g、大黄3 g。7剂，水煎服，每日1 剂。之后改口服中成药调护，鳖甲煎丸每次3 g，每日3次；香砂六君子丸每次10粒，每日3 次。如无不适服用3 个月可停药。嘱软食，不宜过劳及情绪刺激，多卧，适当劳作，戒除烟酒，定期复查。

按：患者无明显不适症状，仅觉近日衣裤渐紧，腹部膨大来诊，精神状态及体力均可，虽患者不能说明既往有无传染病史，但考虑病毒性肝炎是我国最常见的肝硬化腹水致病因素，故不能排除。完善相关检查，西医诊断提示“丙肝肝硬化腹水”。临床表现及舌脉较为典型：腹胀如鼓，下肢水肿，腹壁静脉曲张，面部赤缕，劳后鼻衄，舌湿滑苔白，脉弦尺脉弱，中医辨病为“臌胀”，证属肝郁脾虚，水停湿滞，兼瘀停。中医认为肝具有条畅气机、通利三焦、疏通水道的作用，故水液的运行与肝的疏泄功能息息相关，而水之留止，又全赖于气，气行则水行，气滞则水停。此即《血证论·阴阳水火气血论》中“气与水，本属一家，治气即治水”的理论要旨所在。《血证论》又云“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”，《金匮要略·水气》篇云“血不利则为水”，故治疗水肿采用肝脾同治、活血利水的当归芍药散合补气健脾利水的防己黄芪汤，祛湿行气通络的鸡鸣散治疗恰合病机。二诊服药后症减，仍有腹胀，增白术至20 g 以增健脾渗湿、利水除胀之功；三诊腹胀及下肢浮肿消失，小便量多，邪气已减，恐利水太过伤及气阴，故减泽泻至20 g，加柴胡、黄芩增强疏肝理气功效，患者有鼻衄一症故加大黄降逆止血，“大黄一味，既是气药，又是血药，止血而不留瘀，尤为妙药”。