杨 晨 张 涛 韩 娟 侯理伟 苏晓兰△

糖尿病是一种慢性代谢障碍性疾病，以血糖升高为主要特征，但糖尿病前期人群血糖并不升高，临床症状也不显著，起病隐匿，仅可见糖耐量受损或空腹血糖受损，此类患者是进展为糖尿病的高危人群。世界范围内，每年5%～10%的发展为糖尿病[1]。糖尿病本身并不可怕，但作为一种终身性疾病，其可怕之处在于易出现心、脑、肾等并发症而导致死亡。因此，采取积极有效的防治方法是关键所在，而又因糖尿病前期是发展为糖尿病的高危阶段，我们当注重该阶段的防治，从未病先防理念出发对其进行指导，即可有效预防糖尿病的发生。中医学将糖尿病归为“消渴”范畴，并有脾瘅、消渴、消瘅3个阶段之分，这与2013年《中国2型糖尿病防治指南》中提出的糖尿病三级防治原则不谋而合[2]。发挥中医药优势预防糖尿病当从一级预防即脾瘅时期着手，目前临床对糖尿病的预防方法主要为生活方式及药物干预，但这2种方法各有不足而患者依从性略差。耳穴压豆作为操作简单，安全无创，疗效客观的防治方法，在糖尿病的预防方面更具优势。本文从“未病先防”理念出发，就耳穴压豆预防糖尿病的特色优势予以探讨，希望能抛砖引玉，为糖尿病的预防提出建言。

1 未病先防理念的历史沿革及意义

未病先防理念最早体现于《黄帝内经》，《灵枢·逆顺》记载:“……上工治未病,不治已病”；《素问·四气调神大论》曰；“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”；《素问·刺热》亦云：“病虽未发,见赤色者刺之,名曰治未病”。根据以上论述可知“未病先防”思想在疾病预防中的重要性，后世医家对该思想也有着深刻的认知，清初名医喻昌《医门法律·中风门》中所载人参补气汤的作用便是未雨绸缪，御外风而未病先防；唐代孙思邈《备急千金要方·论诊候》中记载的“上医治未病，中医治预病，下医治已病”是将疾病的发生、发展分为“未病”“欲病”“已病”3个层面，而医者对此3个阶段的认知体现着自我医术的高超与否，同时也告诫医者当防病于未然；此外，东汉华佗创作的五禽戏、晋代葛洪强调的气功之术都是治未病的有效手段，而元代朱丹溪也曾撰写著作阐述《黄帝内经》中“不治已病治未病”的思想观念，由此可见古代医家对“治未病”的关注程度。“治未病”主要包括三部分内容，即首要的未病先防，其次的既病防变及最终的愈后防复，而未病先防居治未病之首，能消疾病于未然，为中医基础理论的重要组成部分，具有肯定的科学价值和现实意义。随着我国经济发展、社会进步和人民生活水平的提高,公民对自身健康的关注焦点正在从“已病图治”悄然转变为“未病先防，养生保健”，因此，从“未病先防”理念出发，解决亚健康问题已经成为促进人类健康的主要议题。

2 耳穴治病的历史渊源

耳穴是指分布于耳廓上的腧穴，为脉气输注的部位，可反映人体生理功能及病理变化，因此具有诊断及治疗疾病的作用。《灵枢·口问》曰：“耳者，宗脉之所聚也”，说明耳的重要性；《灵枢·厥病》记载：“耳聋无所闻取耳中”，则明确指出了耳穴的名称和具体作用；《阴阳十一脉灸经》中也有关于“耳脉”的论述：“起于手背，出臂外两骨之间，上骨下廉，出肘中，入耳中。是动则病：耳聋，煇煇焞焞，嗌肿。是耳脉主治其所产病：目外眦痛，颊痛，耳聋，为三病”。可见“耳脉”与眼、上肢、咽喉等均有联系；《针灸大成》中则有耳穴的明确定位，如“耳尖穴在耳轮上，卷耳取尖上是穴”；《针灸孔穴及疗效便览》中更是详细记载了耳穴治病的操作方法，如“珠顶，两耳当门耳珠尖上，针一分，灸三壮……”。据此可知运用耳穴治疗疾病历史悠久。1957年法国诺吉尔博士发现“外耳并非单纯惟一弯曲软骨,它与内脏器官存在密切关系,内脏出现疾患时在耳廓上有相应点出现”，其首次提出胚胎倒置耳穴图，在此之后，我国加大了对耳穴的研究力度。在20世纪80年代初，将耳穴的适应证扩大到100多种，并成立了全国耳穴研究组；90年代初我国颁布了国家标准的“耳穴名称与部位”，并按GB/T13734-92的标准，把耳穴总数量确定为91个[3]。目前常用的耳穴疗法有耳穴毫针刺法、耳穴埋针法、耳穴贴压法以及耳穴按摩、电针、磁疗等。数千年来，中医学以其特色理论、客观疗效为国人乃至世界人民做出了巨大贡献，在耳穴治病的诸多疗法中不乏简、便、效、廉之法，如耳针及耳穴压豆。

3 中西医对糖尿病前期的认识

糖尿病前期属于现代医学名词，古典医籍中并无记载，根据《素问·奇病论》相关论述“病口甘，乃五气之溢，名为脾瘅”，现代医家发现《黄帝内经》中就“脾瘅”的论述与糖尿病前期在很大程度上具有相似性，而中医药临床实践指南更直接将糖尿病前期归于“脾瘅”的范畴[4]。宋代《圣济总录》就“脾瘅”的治疗进行完善，书中拟出中药处方11首。到明清时期，“脾瘅”的病机以及治法在《温热论》和《温热经纬》中被详细阐述。上述记载对“脾瘅”从临床症状、病因病机及治法方药所进行的全方位剖析，也为糖尿病前期相关理论研究打下了坚实的基础。

糖尿病前期是一种血糖调节异常的状态，以血糖高于正常参考范围尚不能确诊为糖尿病为特点。其包括糖耐量异常与空腹血糖受损2种状态，两者可单独出现或是合并出现[5，6]。其诊断依据《中国成人2型糖尿病预防的专家共识》[7]和《糖尿病中医防治指南》[8]中有关糖尿病前期的诊断标准进行，具体诊断标准为空腹血糖受损: 5.6 mmol/L(100 mg/dl)≤空腹血糖<7.0 mmol/L(126 mg/dl)，且2小时糖耐量小于7.8 mmol/L(140 mg/dl)。糖耐量异常:7.8 mmol/L(140 mg/dl)≤2小时糖耐量<11.1 mmol/L(200 mg/dl)，且空腹血糖小于7.0 mmol/L(126 mg/dl)。空腹血糖受损合并糖耐量异常:5.6 mmol/L(100 mg/dl)≤空腹血糖<7.0 mmol/L(126 mg/dl)，且7.8 mmol/L(140 mg/dl)≤2小时糖耐量<11.1 mmol/L(200 mg/dl)。糖尿病前期是发展为糖尿病的高危阶段，但该阶段是一个可逆的状态，早期注意饮食、调整生活方式，能大大降低转化为糖尿病的概率[9]，因此，糖尿病的重点在于预防，特别要重视糖尿病前期阶段[10]。《素问》指出脾瘅可因“数食甘美”，进而体态“肥美”，而最终转为消渴，即糖尿病。现代临床研究也指出超重和肥胖是导致糖尿病快速增长的主要原因[11]，根据以上观点可知中西医在糖尿病发病过程上的认知基本一致。

4 预防糖尿病的主要方法及现状

糖尿病前期发展为糖尿病的过程是可以逆转的，其中患者的饮食、生活方式以及情绪的自我管理是逆转这一状态的关键环节[12,13]。《柳叶刀》杂志2014年就曾强调“糖尿病预防每延迟1年就会增加1000万糖尿病人”。而早在1986年，我国科研团队就已经意识到糖尿病预防的重要性，并针对糖耐量受损人群展开了临床研究，由于此项研究在大庆地区进行，因此称之为大庆糖尿病预防研究[14]。该研究根据随机数字表法将577名糖耐量异常患者分为3组，分别进行饮食干预、运动干预以及饮食结合运动干预，并进行为期6年的随访观察。最后结果表明:糖尿病发病率饮食组为43.8%、运动组41.1%、饮食+运动组46.0%、对照组67.7%。在校正了基线体质量指数和空腹血糖差异的比例风险分析中，与对照组相比，3个干预组发展为糖尿病的概率分别降低了31%(P<0.0005)、46%(P<0.0005)和42%(P<0.005)，而本研究结果也表明数年的生活方式干预对糖尿病预防的“后效应”可延续15～20年[15]。后来美国DPP研究、芬兰DPS研究、日本及印度等多个国家的类似研究都证实了本项研究结论的可靠性[16-19]。虽然上述试验表明生活方式干预在糖尿病预防中可起到重要作用，但因其需要长期坚持而致患者依从性较差，且采取的干预强度大小也是一个重要问题[20]。

西药在糖尿病预防过程中也占有重要地位，目前临床上多用二甲双胍[21]、阿卡波糖[22]、曲格列酮[23]及ACEI、ARB类[24]药物来预防及治疗糖尿病。有研究表明双胍类药物具有降低肥胖患者的体质量、临床疗效显著且可与其他药物联合使用等优点[25-27]。但因多数药物均存在肝肾毒性等不良反应，同时有增加患者经济负担的弊端，因此，西药预防糖尿病并不被我国糖尿病指南所推荐[28]。目前一些中成药也被证明具有预防糖尿病的作用，如津力达颗粒[29]、金芪降糖片[30]等，但与其相关性临床试验匮乏，因此采用中成药预防糖尿病的近期和远期疗效均有待考证。

综上可知，目前糖尿病预防的主要方法为生活方式干预、药物预防及传统医学手段干预等，但因上述各种干预手段均存在弊端，而面对糖尿病高发病率、高致残率及高病死率的现状，一个安全有效的预防手段更被期待。

5 耳穴压豆预防糖尿病的优势

耳针古称“小针”“微针”或“耳底神针”[31]，是最早源于我国的一种治疗方法，而耳穴压豆则是在其基础上发展而来，它的治疗原理和取穴方法与耳针基本相同，但刺激性较耳针更为温和，且能持续较长时间。继20世纪50年代耳穴图出现之后，我国的耳穴研究快速发展，各种耳穴疗法纷纷出现，而由于耳穴压豆疗法具有操作简单、安全无创、疗效持久显著、痛苦小等优点更易被人们所接受，同时其在预防糖尿病方面也有着独特的优势，现试述如下。

5.1 操作简单医师根据患者病症辨证选穴。具体操作是将质硬而光滑的近似圆球状小粒种子(如王不留行籽、绿豆等)或磁珠、药丸等贴于长宽各0.6 cm方形医用胶布中心，后将该胶布紧贴于选取的耳穴上并加以按压，使所取耳穴处出现酸、麻、胀或发热感，耳穴贴压后患者每天多次自行按压，每次持续约1～2 min，每次压豆3～5 d后去除，患者可随时操作，不受时间地点限制。

5.2 疗效显著耳穴压豆主要是通过刺激耳迷走神经，将产生的生物信息通过耳与经络的感传联系传入体内，疏通气血、平衡阴阳，使脏腑及人体各部分的功能保持相对协调平衡，提高人体抗病御邪能力，从而达到有病治病，未病先防的目的。有研究证实，耳朵是人体体表惟一有迷走神经分布的区域，且迷走神经兴奋与代谢综合征(肥胖、高血糖、高血压)呈负相关[32,33]。与之有关的动物性实验证实，对耳迷走神经进行经皮刺激可显著降低实验小鼠的血糖浓度及糖化血红蛋白浓度[34]，而临床相关性试验也表明对耳迷走神经点进行刺激，可具备降糖即时效应[35]，而对IGT患者而言，可使其空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白含量降低[36]。

5.3 安全无创 患者易接受耳穴压豆属于体表刺激，与耳穴毫针刺、皮内针相比，其为非侵入性疗法，无创且安全性更高，不良反应少，而患者依从性较高。

5.4 成本低廉 减轻医疗负担一旦确诊糖尿病，患者需终身服药，而使医疗资源消耗巨大，据IDF估计，糖尿病的花费约占所有卫生资源的11%。而耳穴压豆所需材料成本极其低廉，是医疗资源短缺的发展中国家在防治糖尿病方面的不二选择。

5.5 兼容性强耳穴压豆属于体表物理刺激疗法，可以和其他干预措施联合使用。临床试验证实，耳穴压豆联合降糖药可增强临床疗效，且对IGT患者体质量的降低具有积极作用[37]。同样耳穴压豆联合生活方式干预可增强临床降糖效果[38]。此外，有试验表明耳穴压豆尚能联合穴位贴敷[39]、拔罐[40]等以发挥更好的降糖作用。

综上所述，糖尿病前期是进展为糖尿病的关键阶段，而对此阶段的阻断或逆转即体现着“未病先防”理念，其具有重要的临床意义与实践价值。现阶段糖尿病预防的主要方法为生活方式干预及药物干预，但因两者存在各种弊端而使患者依从性较差。而耳穴压豆预防糖尿病具有操作简单、成本低廉、患者依从性高及兼容性强等优势，可作为临床预防糖尿病的新方法，同时笔者希望以此为例而使未病先防理念更加深入人心，为亚健康问题的解决提供一条新思路。