★秦磊 张蕴超 张瑶瑶

（天津中医药大学第一附属医院 天津 300193）

芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitor，AI）是治疗绝经后激素受体阳性的乳腺癌患者的标准药物，服用芳香化酶抑制剂带来的骨关节症状（aromatase inhibitor-associated musculoskeletal symptoms，AIMSS）是AI最常见的不良反应之一，主要表现为关节和骨的疼痛、关节僵硬等。关节痛常两侧对称并好发于小关节，如手、腕、膝等，且常常伴随关节的僵硬、肿胀，晨起痛甚，活动后较前减轻，骨痛好发于肩背、四肢、髋部等部位，通常在服用AI后的6个月左右时出现疼痛高峰，AI治疗期间持续不能缓解，停止服用AI后约2周内症状有所缓解或消失，症状较重的患者会因此而结束AI治疗［1］。研究显示，5 %～47 %经芳香化酶抑制剂治疗的乳腺癌患者经历AMISS［2-3］，而AMISS不仅会使患者活动受限，还会加重患者的心理负担。统计结果显示30 %左右的患者会因为疼痛而中断治疗，甚至达不到5年的用药时间［4］，而目前研究表明，延长芳香化酶抑制剂使用5～10年可以降低乳腺癌复发风险及对侧乳腺癌的发生，美国国立综合癌症网络（national comprehensive cancer network，NCCN）指南也建议使用AI治疗5年的绝经后乳腺癌患者，继续5年的AI治疗，延长治疗时间必然会伴随更长时间的疼痛等不适症状，因此如何改善患者骨相关症状，使其坚持完成内分泌治疗的整个疗程，是我们亟待解决的问题。关于其西医发病病机，目前尚不明确，可能与芳香化酶抑制剂降低雌激素水平，继而导致机体对于疼痛的敏感度增加、局部炎性因子的产生、关节积液的发生及骨吸收的增加有关［5-6］。西医在治疗上，可选取更换另一种芳香化酶抑制剂，应用抗炎药物，补充维生素D、Omega-3脂肪酸、双膦酸盐等等，这些或对骨关节疼痛改善不明显，或存在对肾脏或消化道副作用等，影响其长期应用［8］。而哥伦比亚大学研究团队为代表的针刺治疗AI相关关节痛的随机临床实验已经表明，针刺可以缓解进行内分泌治疗的乳腺癌患者的关节痛感，提高生存质量。现就中医针刺治疗AMISS的源流及具体操作进行论述［7］。

1 AMISS中医病名及病因病机

AMISS在中医古籍中没有明确的记载，根据其临床表现主要为关节痛、骨痛、肢体功能活动障碍等，中医将其归为“骨痹”和“筋痹”等范畴。《素问·长刺节论》曰：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹；病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。《素问·痹论》曰：“风、寒、湿三气杂至合而为痹也……以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹。”表明其外因主要为感受风、寒、湿邪。关于疼痛的病机，《素问·举痛论》曰：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟。泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”其指出了疼痛总的病机——“不通则痛”“不荣则痛”，寒邪客于经脉内外，使气血留滞，脉涩不通则痛；血脉凝涩，运行的气血虚少，使组织失养，不荣则痛。

1.1 不荣则痛 芳香化酶抑制剂为药毒之邪，使患者正气愈虚，主要表现在肾、肝、脾三脏。“肾者主骨生髓”“肾不生，则髓不能满”，肾虚则骨枯髓虚，不荣而痛。“肝主身之筋膜”“肝藏血”“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”肝血不足，血不营筋，则屈伸不利；肝主疏泄，肝气郁滞，则血运行不畅，筋脉失于濡养，不荣则痛，表现骨关节疼痛，屈伸不利。“脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”，脾胃功能虚衰，运化失调，气血生化乏源，致气血亏虚，筋脉骨骼失养，不荣则痛。

1.2 不通则痛 乳腺癌患者，正气内虚是本病之本，气滞、血瘀、痰、湿、癌毒为本病之标，乳腺癌患者多表现为肝气郁滞，气滞则血瘀，瘀血阻于筋骨不通则痛。肝病易乘脾，脾虚易生痰，痰阻筋络不通则痛；或在气血不足的基础上，外感风、寒、湿痹阻经络相互搏结，不通则痛；癌毒与药毒互结，阻于经络，停滞关节，使气血瘀滞，经脉闭阻不通，不通则痛。

2 骨痹、筋痹的针刺治疗

骨痹、筋痹的针刺治疗首见于《素问·痹论》。其对针刺治疗的描述为：“帝曰：以针治之奈何？岐伯曰：五藏有俞，六府有合，循脉之分，各有所发，各随其过，则病瘳也。”根据病邪所在的部位、所属经脉，取相应的输穴或合穴进行针刺，并强调在针刺时经络辨证及俞合穴在痹证中的重要作用。《灵枢·官针》篇则具体指出了，针具的选择、痹证特殊针法、筋痹及骨痹的具体刺法。

2.1 关于针具的选择 “病痹气痛而不去者，取以毫针。病在中者，取以长针。”患痹证而疼痛又日久不止的，可以用毫针治疗。病已入里的，应当用长针治疗。

2.2 痹证的特殊针法 “焠刺者，刺燔针则取痹也。”“燔针”指火针，即用火针治疗痹证。《素问·调经论》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”《素问·玉机真脏论》曰：“是故风者百病之长也……或痹不仁肿痛，当是之时，可汤熨及火灸刺而去之。”痹证的外因主要是风、寒、湿邪，燔针可以将温热刺激沿针传入体内，使邪气得温则散，经脉通则不痛。

2.3 筋痹、骨痹的具体刺法

2.3.1 “关刺”“恢刺”治筋痹 “刺筋上为故，刺分肉间，不可中骨也，病起，筋炅，病已，止。”治疗时以针刺筋为准则，可在肌肉相接处针刺，应注意不要刺伤骨。刺法有关刺和恢刺两种：“关刺者，直刺左右尽筋上，以取筋痹，慎无出血，此肝之应也；恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也。”关刺是用直刺四肢关节筋所附着的部位，如阳陵泉透阴陵泉等；恢刺是从拘急的筋脉旁侧进针，多方向透刺，配合提插手法以扩大针感。口锁堂［8］认为关刺法直达病所，具有镇痛作用显著，消除炎症、促进炎症吸收的特点，并用关刺法治疗膝骨关节炎取得良好的效果［9］，杨武斌等［10］用恢刺法治疗急性痛风性关节炎，明显改善了患者的VAS评分。

2.3.2 “输刺”“短刺”医骨痹“深者刺无伤脉肉为故，其道大分小分，骨热，病已，止。”治疗时应当深刺，以不伤脉肉为准则，感觉到骨发热时停止针刺。刺法有输刺和短刺两种：“输刺者，直入直出，深内之至骨，以取骨痹，此肾之应也；短刺者，刺骨痹，稍摇而深之，致针骨所，以上下摩骨也。”陆虞荪等［11］用输刺治疗类风湿性关节炎，对患者关节压痛个数、疼痛评分均起到了明显的改善作用。短刺在临床常用于治疗非特异性软骨炎、骨质增生、骨性关节炎等骨病和深部的软组织损伤［12］，熊国平等［13］运用短刺配合温针灸治疗骨关节炎，治疗组有效率为93.3 %。此外，短刺还可治疗乳房胀痛、乳腺增生等疾病［14-15］。

3 针刺镇痛的机制

大量的报道论证了针刺对炎性疼痛、神经病理性疼痛、癌性疼痛或其他类型疼痛的治疗效果。但由于针刺效应有多靶点的特性，针刺镇痛的机制至今并未完全阐明。目前研究表明，针刺镇痛可能是通过促进炎性反应局部的内啡肽和上调外周阿片受体、促进内源性阿片肽的释放、抑制内源性致痛物质的产生、抑制痛觉敏化、干预脊髓背角神经元的细胞内信号传导通路、调节离子通道功能等而发挥其镇痛作用［16］。

4 小结

乳腺癌患者多肝气郁滞，芳香化酶抑制剂属于药毒之邪，邪毒侵袭人体正气，与气、血、痰、湿及癌毒互结，使机体处于“正气内虚，毒瘀并存”的状态，经络气血阻滞不通，四肢关节得不到濡养，故不通则痛，不荣则痛。芳香化酶抑制剂相关骨关节痛在内经中虽无具体论述，但其骨关节痛可从“骨痹”和“筋痹”的针刺疗法进行治疗，不同的痹证可以选用不同的针具及针刺手法。针刺治疗简单、快捷、疗效显著，尤其在疼痛的治疗方面，通过局部或远处针刺，使经气得以疏通，经络通则不痛。目前关于Al所致骨关节痛的针刺治疗以国外研究为多，如以Dawn L.Hershman为代表的哥伦比亚大学团队，近年来在JAMA等医学杂志上发表了数篇影响因子较高的文章，我们国内也应当开展更多大规模、多中心的随机临床研究，深入地探讨针刺时间、周期及针刺手法等等对Al相关疼痛的疼痛持续时间、疼痛程度的影响，为临床治疗提供更多的治疗方法及依据。