★谢妍 李丛

（江西中医药大学 南昌 330004）

旴江医家龚廷贤（1522―1619），是江西历史十大名医之一。其祖籍金溪县，自古医学文化昌盛名医辈出［1］。龚廷贤曾隐居于金溪县云林山中，故号称“云林山人”。龚廷贤出身医学世家，父龚信供职太医院。他少习举子业，屡试未中，乃转随父学医，继承家学，又富有创新精神，中年后医名大振，并获“医林状元”称号，是我国医学史上获得“状元”荣誉称号的第一位医生。龚氏一生，著述颇多，有《种杏仙方》《万病回春》《寿世保元》《云林神彀》《鲁府禁方》等书行世。龚氏临床擅长化裁经方，尤其对四物汤类方的运用如火纯青，拓展了此方的临床运用范围。

现存最早记载“四物汤”的中医古籍是宋代《太平惠民和剂局方》，该书记载：“四物汤，调益营卫，滋养气血，治冲任虚损，月水不调，脐腹㽲痛，崩中漏下，血瘕块硬，发歇疼痛；妊娠宿冷，将理失宣，胎动不安，血下不止；及产后乘虚，风寒内搏，恶露不下，结生瘕聚，少腹坚痛，时作寒热。”［2］该方被称为“妇科圣方”。龚廷贤对四物汤进行加减化裁，灵活运用于临床各科。以下对此作一分类简析。

1 体虚而感受外邪的驱风四物汤、止嗽四物汤、清暑四物汤、除寒四物汤、除湿四物汤、和解四物汤

血虚体弱，卫外不固，易感外邪。此时病位偏表，当因势利导从表而解，然单纯解表则易伤正，故当养血解表。驱风四物汤主治血虚受风者，症见头目作眩、头风头痛、或时头面肌肤作痒等，方中四物汤加荆芥、防风养血祛风止痒；以羌活、独活祛风止痛；白芷、藁本除眩止痛，全方共奏养血止痒，祛风止痛之效。

止嗽四物汤主治血虚痰热上壅者，症见咳嗽气促，痰多、质黄黏，咳吐不爽，面赤，口干等。龚氏认为在咳嗽的诊治中，需先辨新久虚实。新病，风寒则散之，痰涎则化之，火热则清之，湿热则泻之；久病多见虚证及气郁，气虚则补气，兼郁则开郁，血虚则补血。故在四物汤养血的基础上加入宣降肺气之前胡、桔梗、紫苏、杏仁、金沸草，以及清热化痰之黄芩、贝母、知母、甘草、桑白皮，诸药合用，达清热化痰、补虚止咳之功。

清暑四物汤主治血虚受暑者，症见盛暑身热，头疼目昏，口燥咽干等。暑为阳热之邪，易扰乱心神，故在四物汤的基础上加白扁豆、香薷祛暑清热；赤茯苓清心利尿；柴胡、黄芩透泻内蕴之湿热；桔梗载药上行；甘草调和诸药，共起补虚除热，祛暑清心之效。

除寒四物汤，主治气血虚受寒者，症见身体怯冷，但逢时少寒，为之耸肩者。血气不足，则营卫失调，故用四物汤合用人参、茯苓、甘草、黄芪补气养血，佐以干姜、石菖蒲除湿温中，诸药合用使血气充，怯寒除。若见寒战者则加官桂以温通经脉。除湿四物汤主治血虚感湿者，症见：四肢困倦，湿气遍身骨节疼痛等，投予四物汤补血以治其本；苍术燥湿运脾；猪苓、泽泻、木通、赤茯苓通利渗湿，令湿邪从小便而出；防风、羌活祛风除湿，寓风能胜湿之意；甘草调和诸药，全方以燥湿、泄湿、汗湿之法以祛湿，无不体现龚氏配伍之精妙。

和解四物汤主治血虚伤风感冒者，症见：四肢倦怠，头目昏痛，身热，以四物汤配伍藁本、羌活、防风、白芷祛风除湿；前胡疏散除热；生姜、葱助其辛散之力；其中白芷与川芎相伍则增强祛风止痛之效，全方共奏祛风除湿，补虚止痛之功。

2 血虚而诸窍不利的明目四物汤、聪耳四物、清晕四物汤、除眩四物汤

龚氏认为脏得血而能津，腑得血而能润，目得血而能视，舌得血而能言。全身各脏器都通过血液的濡养来维持其功能，故血者则诸窍不利。如明目四物汤主治血虚目暗生花者，症见目昏畏光、久视昏暗等。龚氏认为凡欲治眼者，须先补肾，后乃治肝，肝是肾之苗，肾是脾之主，收肝则神魂安定，养肾则精魄流通，魂魄即已安和，眼目自然明朗。故用四物汤配伍肉苁蓉、枸杞子益精明目；酸枣仁、菊花养肝明目；木通、石菖蒲利窍通经。在治法上龚氏认为：“凡医眼目疾病者，不理脾胃及养血安神，治标不治本，是不明正理也。若概用辛凉苦寒之剂，损伤血气，促成内障之症矣。”［3］360聪耳四物汤主治血虚耳闭者，症见：耳内胀闷闭塞、或伴耳鸣耳聋。方以四物汤加酸枣仁养血调肝；木通、石菖蒲利窍通经；枳壳、青皮行气消闭；荆芥、薄荷、藁本、白芷祛风散邪，诸药合用共奏养血通窍、祛风除闭之功。

清晕四物汤主治血虚所致清窍失养，复感风湿之邪者。症见神疲乏力、唇甲淡白、动则发晕欲呕、不得清爽。故用四物汤养血补虚；荆芥、防风、细辛并走于上，祛风胜湿之力倍增；羌活、独活两药相伍，一上一下，可增强祛风除湿止痛之功；半夏、金沸草、生姜和胃降逆；蔓荆子清利头目；共奏养血除晕，祛风除湿之功。除眩四物汤主治血虚昏眩者，复感风湿之邪者，症见头目眩晕、头部昏沉等，方用四物汤养血和营；羌活、藁本、细辛祛风除湿；蔓荆子、白芷相伍可增强清利头目之功，诸药合用，共奏养血除眩，祛风除湿之功。

3 虚烦津亏的止渴四物汤、清热四物汤、除烦四物汤、扶劳四物汤

《黄帝内经》曰：“阴虚则发热。血液亏虚，脉络空虚，阴血损伤，不能制火则内热。阴津损伤，阳亢而无阴汁的濡养，故渴也。”如止渴四物汤主治血虚心火旺所致津亏生渴者。症见：口干唇燥、口渴引饮等，方用四物汤养血滋阴；柴胡、前胡除热祛邪；石膏、知母清热泻火；最后配伍生津止渴之五味子、麦冬、干葛、人参、天花粉、乌梅，全方共奏养血滋阴，清热生津之功。

清热四物汤主治血虚阴亏者，症见津液干燥、肌体烦热、手足心热等。以四物汤养血滋阴，其中生地、熟地共用，取生地治疗骨蒸烦热以治标，熟地补血填精以治本；地骨皮、天花粉退热除蒸；百合、麦冬养阴安神；柴胡、黄芩、前胡、桔梗清热以除烦；全方共奏养血滋阴，退热除烦。

除烦四物汤主治血虚虚烦者，症见：虚损后见面上心中时或烦热、口干舌燥等，故用四物汤养血滋阴的同时，配伍生津止渴之天花粉、五味子、麦门冬、干葛、人参，佐石膏、淡竹叶、前胡以清热除烦，全方共奏养血滋阴，清热除烦之功。

扶劳四物汤主治血虚成劳者，主治遍身骨节酸痛，五心烦热、盗汗、不进饮食等。方用养血补虚之四物汤，佐黄芪、丹参与当归相伍则补气养血；地骨皮、秦艽相伍则增强其退热除蒸之功；柴胡、前胡祛邪除热；麦冬、天花粉生津止渴；陈皮、香附、砂仁、枳壳行气健脾；诸药合用共奏养血除蒸，健脾补虚之功。

4 脾胃不和的除秽四物汤、散痞四物汤、进食四物汤、止呕四物汤

龚廷贤认为“调理脾胃者，医中之王道也。节戒饮食者，却病之良方也。”又如李东垣云：“胃中元气盛，则能食而不伤。”元气是化生气血的动力。除秽四物汤主治血虚胃气不和者，症见：不进饮食，反复呕吐而无物可呕者，故祛四物汤中地黄以防滋腻碍胃；法夏、金沸草、生姜降逆止呕；桔梗、槟榔、枳壳、木香、青皮行气消食；陈皮、干姜温胃健脾，诸药合用，共奏养血行气，降逆除秽之功。散痞四物汤主治血虚胃弱之痞闷者，症见肢体倦怠、胃脘痞闷等，方用四物汤祛地黄以防其滋腻；枳实、枳壳相伍则增强行气除满之功；乌药与香附相伍则增强其行气消胀之功；木香与槟榔相伍则行气导滞之功备增；青皮、陈皮相伍则增强其行气消痞之效，诸药共奏养血和胃，行气消痞之功。

进食四物汤主治血虚脾弱者，症见食少不饥，体倦乏力，胸中痞闷者，方中四物汤祛地黄、当归以防其滋腻；加莲肉以健脾；脾虚易致湿困，故用砂仁、白豆蔻化湿行气；乌药、香附、槟榔、木香、陈皮、青皮、枳实行气除满，诸药合用共奏养血健脾，行气消痞之功。止呕四物汤主治血虚胃气失和者，症见时或呕吐，有物吐出等，方中四物汤祛地黄以防其滋腻；久吐则易耗气，故用人参、白术、白茯苓以补气养胃；半夏、生姜降逆止呕；陈皮、枳壳、槟榔行气消积；诸药合用共奏养血和胃，行气止呕之功。

5 血虚而肢体不和的除痿四物汤、健步四物汤、止痛四物汤

龚氏认为舌得血而能言，手得血而能握，足得血而能摄，肢体功能的正常与否和血液的濡养有着直接的关系，如除痿四物汤主治血虚肢痿者，症见四肢痿弱倦怠、不能久立等，方用四物汤与五味子养血补虚；肝主筋，肾主骨，故用鹿茸、肉苁蓉、菟丝子、破故纸、骨碎补大补肝肾以填精益髓；陈皮、白术、香附使其补而不滞，全方共奏养血补虚，补益肝肾之功。健步四物汤主治血虚足痿者，症见下肢痿弱、不能行步等。方用四物汤养血以治本；牛膝善补肝肾强筋骨，木瓜舒筋活络兼能化湿，川续断则善于补肝肾，续筋骨，诸药合用共奏养血滋阴，强筋健骨之功。止痛四物汤主治血虚肢痛者，症见：血虚失养、全身疼痛、肢体倦怠者。方用四物汤养血和营；体虚易感外邪，故用羌活、秦艽祛风除湿以止痛；高良姜、干姜温中散寒；木瓜、五加皮祛风湿强筋骨；骨碎补补肾强骨；体虚亦可致瘀血阻滞，故用丹参、玄胡索活血止痛，全方共奏养血止痛之功。

6 经带胎产的通经四物汤、调经四物汤、清血四物汤、清带四物汤、安胎四物汤、催生四物汤、保产四物汤、胎产四物汤

《黄帝内经》曰：“女子二七而天葵至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故能有子也。”女子以血为用，经带胎产皆离不开营血的濡养。龚氏认为导致经闭的原因各不同，需随证治之。“经闭有血壅盛而不通者，用破血之药以通之。有血不行者，非是不行，乃血虚乏，若用破血之药以通之，非不通行，经后愈损人矣。［3］109通经四物汤主治血虚经脉不通者，症见：月经后期、月经量少、色淡等。方用四物汤配伍肉苁蓉、五味子养血补肾以滋源；佐黄芪、人参补气生血；红花、苏木活血通经；葱白、酒可增强其行气活血之力，共奏养血补虚，活血通经之效。调经四物汤主治血虚气不调者，症见：月经先后无定期、月经量或多或少等。龚氏认为此乃血气不调，调气和血则经脉自匀也。故用四物汤养血和营；青皮、陈皮、紫苏、香附、砂仁疏理气机；丹参、川乌、桃仁、红花、水酒活血调经；全方共奏调气活血，养血调经之效。清血四物汤主治血虚血壅不行者，症见：月经不下、腹痛较剧等。方用四物汤养血补血；佐鬼箭、三棱、红花、玄胡索、姜黄、苏木、牡丹皮活血通经；白术补气健脾以防伤正，全方共奏养血补虚，活血通经之效。清带四物汤主治体虚血淋者，症见：白带量多、赤白带下等。龚氏认为带下病多由气血失调所致，故用四物汤祛芍药以防其收敛；香附、陈皮调理气机；荆芥、防风祛风散邪；白附子、高良姜温化湿痰；大枣、甘草补气健脾；全方共奏养血调气，化湿止带之功。

安胎四物主治血虚胎动者，症见胎动不安、腰疼重坠者。方用四物汤养血安胎，佐以安胎之续断、紫苏、阿胶、砂仁、艾叶，妇人多血虚气盛者，故配伍地榆、前胡、丹参以除烦安神；木香行气以防滋腻，全方共奏养血安胎，除烦安神。催生四物汤主治体虚胎死腹中，症见：胎连日不下、死于腹中等。方用四物汤祛芍药、地黄防其敛邪；胎死腹中，当急排出，故配伍鬼箭、苏木、红花、牛膝、牡丹皮、桂枝、玄胡索、麝香以活血排胎；白芷解表止痛；干姜不仅可以温中，还可回阳防止其厥逆。可见龚氏用药之缜密，配伍之精当。保产四物汤主治产后虚损者，症见：面色痿黄、食纳不佳、腹痛不适等，方用四物汤养血和营；白术、白茯苓、陈皮、甘草、生姜、大枣补气健脾；产后多瘀多滞，故用益母草、香附活血调气；干姜温中健脾；诸药合用共奏气血双补，调气活血之效。其中昏聩者可加荆芥穗；恶露不行加桃仁、红花；口干加麦门冬；盗汗加炙黄芪；发热者可加童便。胎产四物汤主治胎产前后，腰胯疼痛者，方用四物汤祛地黄，配伍疏畅气机之枳壳、陈皮、香附、莪术、大腹皮、紫苏，甘草调和诸药，龚氏在方后提到胎前数服本方，则胎易产下，产后数服本方，则可祛败血。

7 水液失调的除痢四物汤、治淋四物汤、止泻痢四物汤、消肿四物汤

龚氏认为：“痢是湿、热及食积三者。白者，湿热伤气分；赤者，湿热伤血分；赤白相杂，气血俱伤；黄者，食积；青黑着，湿盛也”［3］283。治宜行气和血，开郁散结，消化积滞，通应通用。初痢元气未虚，治宜疏通积滞，通因通用。而久痢则不可过下，恐伤元气。如除痢四物汤主治虚寒痢疾者，症见：痢疾日久、痢下赤白、疲倦畏寒者等，方中四物汤祛地黄以防止敛邪；加阿胶养血和营；调气则后重自除，故用木香、厚朴以行气除满；干姜、艾叶温经除寒；诸药合用共奏养血和营，温经除痢之功，其中热盛者可加黄连、黄芩，里急后重者加槟榔。治淋四物汤，主治血虚膀胱热结，症见：小便频数、淋漓不尽、尿道涩痛等。方用四物汤养血补虚，山栀、条芩清热泻火，葶苈、木通、车前子利尿通淋，防风、葱白可增强其辛散之力，亦可防其他药物过于苦寒，诸药合用共奏养血补虚，清热利尿之功。

止泻痢四物汤主治虚寒泻痢者，症见：肠腹虚滑、或泻或痢不停等。行血则便脓自愈，故用当归、川芎行血和营；配伍温中散寒之干姜、官桂、肉豆蔻、丁香；健脾燥湿之苍术、白术；调气和中之木香，香附、厚朴；车前子分清浊而止泻；最后以诃子肉收敛固以治标；诸药合用共奏调气行血，温中散寒之功。消肿四物汤主治血虚水肿者，症见：遍身浮肿，肢体倦怠等，方用四物汤祛地黄加车前子、赤茯苓、猪苓、泽泻、葶苈、木通利水消肿，气行则水行，故配伍青木香、大腹皮、槟榔行气利水；最后佐以防风、葱白辛散利水；诸药合用共奏补血行气，利水消肿之效。

8 气机不利的顺气四物汤、定喘四物汤、化积四物汤、化气四物汤、化痰四物汤、消胀四物汤

龚氏认为：“人身之气，是一身之所主也，一气周流顺行而无病矣；逆则易生诸病。气之为病，上为头旋；中为胸膈；下为脐周动气、或喘促。男子需养其气以全神；妇人宜平其气以调经。假若忧愁思虑而伤其气，留滞不散，停于胸膈，不能流畅，可致心胸痞闷，时觉心中气不下降，久则成积者。”［3］296如顺气四物汤主治血虚心中痞塞者，症见：时觉心中气不下降，痞塞不通，或有积块。方中以四物汤祛地黄加麦冬；三棱、莪术破气消积；木香、青皮、陈皮、香附、砂仁、乌药、枳壳、槟榔行气消胀；远志、辰砂安神定心；诸药合用，共奏养血安神、行气消积之功。定喘四物汤主治血虚肺气不利之喘促者，症见：气喘、动则喘促、或有痰等。方用四物汤养血补虚；桔梗、枳壳、前胡、茯苓、紫苏宣降化痰；桑白皮、金沸草、枳实降逆气平喘；杏仁与葶苈相伍，一宣一泻，则气机通畅，气喘则平，诸药合用共奏养血补虚、降逆平喘之功。化积四物汤主治血虚胸腹痞满者，症见：因饮酒中毒、或时胸中痞闷、腹中膨胀等。方用四物汤祛地黄加三棱、莪术破气消积；配伍行气消胀之青皮、陈皮、枳壳、槟榔、香附、木香；砂仁与白豆蔻二者合用则有开胸顺气、芳香化浊、和中消食之效；最后佐以和胃健脾之乌梅、莲肉，诸药合用共奏养血运脾、行气消胀之功。

化气四物汤主治血虚气逆上攻者，症见：胸胁作痛、走窜不定等。方用四物汤祛当归、地黄加破气消积之三棱、莪术；佐疏肝止痛、理气和胃之青皮、陈皮；行气消胀、散寒止痛之香附、乌药、高良姜、石菖蒲、川乌；最后配伍行气止痛、消积导滞之木香、槟榔；诸药合用共奏补虚疏肝、行气止痛之功效。化痰四物汤主治血虚痰壅胸膈者，症见：咳嗽、痰壅不利、胸膈不宽者。方用四物汤祛地黄加青皮、香附行气宽中，痰湿阻滞者故用枳桔二陈汤（桔梗、枳实、陈皮、半夏、白茯苓）理气化痰，诸药合用共奏养血化痰，行气宽中之效。消胀四物汤主治血虚气滞者，症见：气块膨胀、时聚时散等，方用四物汤祛地黄加辛散消痞之半夏；配伍行气除胀之枳实、枳壳、青皮、陈皮、槟榔、木香、大腹皮，诸药合用共奏养血消胀之功。

9 小结

龚氏认为妇人之病，多是气盛而血虚，四物汤调益荣卫，滋养气血，可治妇人百病。但其遵古而不拘泥，将四物汤类方灵活运用于内、外、妇、儿和五官各科，使其不再局限于妇科专方。龚氏还提出富有中医因时治疗特色的“四时增损四物汤”——春倍川芎、夏倍芍药、秋倍地黄、冬倍当归。龚氏用辨证的思维灵活化裁四物汤，对临床各科都具有重要的参考价值。