★罗露洁 杨淑荣 谢强

（1.江西中医药大学研究生院 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

张三锡，字叔承，号嗣泉，江西南城县人，旴江医学代表人物，世医出身，行医三十年。张氏精通医理，广博群书，采辑《内经》《难经》《伤寒论》等有关内容，于明万历三十年撰成《医学六要》，其中包括四诊法、经络考、病机部、本草选、治法汇、运气略六部分内容，共19卷。该书所列病种丰富，条理清晰，有博而不杂，详而有要的特点。名医王肯堂盛赞之，称张三锡为“医圣”［1-4］。该书对耳鼻喉科疾病的诊治尤具特色，所选方药疗效显著，内外并重，本文就该书对耳鼻喉科疾病的诊治探讨如下。

1 耳病辨治

1.1 虚实并重辨治耳聋 张氏指出因大怒大醉而聋者多为实证，或为痰火郁于耳中，蒙蔽清窍，或为怒而气上，少阳之火客于耳。然中年体虚或病后而聋者，悉属虚，但分气血耳，治疗以通耳调气安肾为法。痰火者，张氏多用二陈、酒芩连、柴胡、枳壳，或竹沥姜汁下滚痰丸。又如少阳之火客于耳，龙胆泻肝汤主之，不已，龙荟丸；气闭者，通气散效。气虚耳聋者，宜加减益气聪明汤（黄芪、人参、甘草、升麻、葛根、蔓荆、芍药、黄柏），阴虚者，六味丸、坎离主之。用六味地黄丸和坎离丸（当归、川芎、白芍、知母、厚黄柏、熟地）来滋肾阴，降水火［5］454。从中可以看出张氏辨治耳聋，虚实并重，不局限于从痰火论治，亦认为有元气不足，肾阴亏损而致耳聋者。张氏还记载耳聋的多种外治法，如石菖蒲削方条，一头插入耳中，一头着艾灸之，通气最妙。或用生乌头鲜者，掘得乘湿削枣大，塞耳，日夜一易［5］920。可见，张氏治疗耳聋，总以通耳调气安肾为法，实证以清痰降火、平肝伐木为主，虚证以补中益气、滋阴降火为主，结合外治法，所列方药不胜枚举，简便验廉。

1.2 从风热论治脓耳 张氏指出耳内流脓多由于素体虚弱，气虚不能上养耳窍，导致津液停聚，又因风热侵袭，郁于耳中，炼液为脓。在治疗中,治以祛风散热之剂，如柴胡聪耳汤［5］923（柴胡、连翘、当归、人参、炙甘草、水蛭、虻虫、麝香），方中柴胡、连翘祛风清热，人参、炙甘草益气通阳，当归、水蛭、虻虫活血化瘀通窍。或以通气散、蔓荆子散疏风清热。张氏在外治法中记载了，红绵散，白矾二钱、胭脂胚二字，上研匀，先取脓净，吹药入耳。或即以绵缠药送入。又如，麝香散，桑螵蛸慢火炙，一个；麝另研，上为末，研均掺耳，如有脓先捻净［5］921。可见，张氏治疗耳内流脓，不拘一格，内治法以祛风清热为主，外用白矾、麝香等燥湿开窍，结合吹、塞、掺耳等用法，直达病所，见效迅速。

2 鼻病辨治

2.1 从邪热上犯论治鼻渊 张氏辨识鼻渊为上焦郁热，以及外邪入里化热，热浊上犯，灼津为浊，而成鼻渊，临证当以散邪通窍为法，如防风通圣散一两，加薄荷、黄连各二钱半，水煎服。一法，本方硝黄、滑石、石膏减半，倍加辛夷。用防风通圣散加减，有疏风退热，散邪通窍的功效。若鼻流浊涕不止，用苍耳子散（辛夷、苍耳子、白芷、薄荷）［5］962，方中四药同归肺经，辛夷、苍耳子宣通鼻窍，白芷燥湿排脓，又佐以薄荷清利头目。张氏论治鼻渊多从邪热论治，在治疗上善用祛风通窍，清热解毒之剂，清上焦郁热，祛阳明之邪。

2.2 从血热郁遏论治酒渣鼻 张氏指出酒渣鼻多为好饮热酒之人，酒气熏蒸，上犯于鼻，热入血脉，血热郁遏鼻窍，热血得寒故色紫黑，得热则愈红。张氏指出面鼻色紫黑者，四物加酒片芩、红花、酒浸陈皮、茯苓、甘草、生姜煎调五灵脂末服，以到达活血化瘀，散寒通窍之效。气弱者，加黄芪。鼻赤者，宜清热燥湿，用枇杷叶一两，栀子、苦参、苍术各等分，上为末，每服三钱，空心服先退左红，临睡服先去右边。张氏还记载了酒渣鼻的外治方法，如槟榔散，槟榔、硫黄少许，冰片少许，上为末，用粗绢帛包，时时于鼻上搽磨妙。又加蓖麻子肉为末，油调临睡搽［5］959。槟榔、硫黄解毒疗疮，冰片清热止痛，加蓖麻子增加消肿拔毒功效。［7］可见，张三锡治疗酒渣鼻，辨证清晰，对症分析，方药丰富，治法多样，对后世治疗酒渣鼻提供了新思路。

2.3 从上焦积热中论治鼻息肉 张三锡指出鼻息肉的形成多是上焦积热，上壅鼻窍，郁塞既久，乃生息肉，二陈、凉膈散加减。二陈燥湿和中，再加凉膈散清火利膈，使积热除，而息肉自消。若肺气亏虚，宣肃失调，邪毒留滞鼻窍，鼻生息肉者，治以羊肺散（羊肺一具、白术、肉苁蓉、木通、干姜、川芎）。外治法中，张氏记载了用枯矾为末，面脂绵裹塞耳中。或用木通、细辛、炮附子、蜜和绵裹塞鼻中［5］960。张氏不仅提出鼻息肉的内外治法，还注重预防调护，提出要清淡饮食，戒食美酒厚味。可见张氏其临证经验丰富，用药简便，不仅重视清热散邪，还不忘顾护肺气，思虑周全。

3 咽喉病辨治

3.1 从治痰宽喉论治喉痹 张氏认为喉痹大多责之于痰火，痰火上犯，肿塞为患，指出喉痹的脉象为:两手脉浮而上溢。之所以会脉浮，病在上焦，浮而上溢,为痰火上攻之势。用胆矾三分，或五分，为细末，吹喉中，吐痰立愈。或以针刺喉中肿处。又有咽喉闭塞，肿痛并单乳蛾、双乳蛾，用青龙胆，用胆矾、盛于青鱼胆内，阴干为末，吹入喉中，加熊胆三分，牛黄三分，冰片三分，甚妙。又有风热上壅咽喉，见咽喉肿塞并生痈疮的，多用牛蒡子饮［5］975。方中牛蒡子、升麻疏散风热，利咽消肿；犀角、玄参清热凉血；桔梗、甘草引药上达咽喉，祛痰利咽，黄芩、木通清热利湿；共奏疏散风热，利咽开窍之效。可见，张氏论治喉痹以治痰宽喉为纲，并佐以清热开窍、利咽消肿等法，所用方药通俗易懂，疗效显著，应用广泛。

3.2 从热毒搏结论治乳蛾 张氏指出，风热之邪外袭，入里化热，热毒搏结于喉，遂成乳蛾，初起外感者，荆防败毒散散之；若外邪入里化热，热毒甚者，用玄参、牛蒡子之类辛凉解毒；若肾水亏损，相火妄动，热浮于上，内以酸味收之，雄黄、郁金各五钱，白矾一钱半，胆矾五分，为末，吹喉中，立能言语；乳蛾实热，结滞肿塞不开，粉香散（白矾、巴豆、轻粉、麝香）吹喉中，即开；乳蛾红肿不消，杜牛膝根红者，用杜牛膝破瘀止血，疗肿痛之乳蛾［6］，研烂，男加女乳汁，女加男乳（首生男儿，无病妇人之乳），调纳鼻中［5］980。可见张氏在治疗乳蛾中，条理清晰，辨证论治，初期散之，热者清之，热浮于上，以酸收之，肿塞不开者，开塞消结，红肿不消者，破瘀活络。处方精简，内外治并重，简便验廉。

4 结语

在《医学六要》中，张三锡对耳鼻喉科疾病论治，条理清晰，用药简便，其中对耳聋、脓耳、鼻渊、酒渣鼻、鼻息肉、喉痹、乳蛾等疾病论治中，以痰火湿瘀为主，治以疏风清热、清痰降火、活血通经、利湿通窍等法，记载了众多经验效方和治法。尽管书中有些外治法现代临床很少运用，比如男加女乳汁，女加男乳，但在当时物质和医疗条件相对落后的情况下，不失为一种良法。是书中，也有许多方法沿用至今，如在喉痹的外治法中针刺肿处，以及吹药、塞药、含药、敷药等外治方法,适用于临床，疗效显著。可见，张氏对耳鼻喉的辨证思想和治法处方，对后世旴江医学和耳鼻喉科学的发展有着重要影响，值得进一步的挖掘与深究。