★李海群 肖璐 颜诗帆 王茂泓

（1.江西中医药大学 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

腹膜透析是慢性肾衰竭发展至终末期的常用治疗方法，因可最大程度的保留残余肾功能，血液动力学改变小而被广大患者所接受。但腹膜透析亦有一定的并发症，其中非感染性腹痛较为常见，多是由于伤口愈合不良、腹膜粘连，或灌液过快、温度过高、高糖渗透液及PH过低等因素导致［1］，现代医学多采取止痛对症处理，长期治疗则缺乏有效方法。中医认为，腹膜透析非感染性腹痛属于“腹痛”范畴。一般认为，其病机多为湿热中阻，或气血亏虚等，常治以清热利湿，或益气补血等，但疗效甚微。王茂泓主任中医师认为腹膜透析非感染性腹痛病机多为“肝脾不调，水瘀互结”，属厥阴病，故从厥阴入手以当归芍药散加减治疗，具体介绍如下。

1 对水瘀互结证与厥阴病的认识

《灵枢·痈疽》言：“肠胃受谷……中焦出气如露，上注溪谷而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”表明了津血两者异物而同源，都为中焦运化水谷精微所生，津可化血。《灵枢·决气》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，也说明津液可以直接转化为血，为生血的物质之一。《素问·逆调论》中的“夫水者，循津液而流也”，说明水为津液的一种存在形式［2］。《灵枢·营卫生会》述：“故夺血者无汗，夺汗者无血”及《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云：“亡血家不可发汗。”唐容川在《血证论》中指出：“病血者未尝不病水，病水者亦未尝不病血也”，又说：“水病而不离乎血，血病而不离乎水，血积既久，亦能化为痰水”，《金匮要略·水气病脉证并治》中云：“血不利则为水”，均说明瘀能生水、水可致瘀。水、瘀二者相互影响而产生，从而形成水瘀互结这一基本病机。

厥阴为阴极之脏，阴极故而阳生，挟肾水之寒以克脾土者，厥阴也；承心火之热以生脾土者，亦为厥阴［3］。导师认为，三阴传变，一般是递进关系，从太阴至少阴，再至厥阴。太阴之上，以湿土主令，故太阴脾脏为病，多为湿邪泛滥为患，而太阴寒湿，在于阳明亏虚，阳气不足，无燥以济。病入太阴，脾阳亏虚，阴邪内传，脾属中土，可制阴水，土湿盛则肾水寒，甚则肾水不制。因中气匮乏无力，如防水之堤松溃，寒水则无物可以相制，向上侵凌君火而心火微弱，在下则寒冰不解。少阴以癸水孕育肝木，肾水寒冷，水寒难以生木，则厥阴木气下陷，郁而化火动风，风动火郁，风火相煽，反耗肾精。故厥阴之经，阴尽血枯，气机逆乱，血行瘀滞，其母为癸水，子为丁火，风性善动数变，上协心火之气则热，下秉肾水之气则寒，热胜则火旺而耗气，寒胜则水旺而土崩，故太阴水湿及少阴封藏不利，皆从属厥阴。

厥阴肝木，横逆犯脾，脾失健运，水气内停；又血藏于肝，风动火郁，耗伤津液，则易瘀滞不行。可见水瘀互结证与厥阴肝木密切相关。

2 对腹膜透析非感染性腹痛的认识

目前临床对于腹膜透析非感染性腹痛缺乏系统的认识，其致病机理的研究更是乏善可陈。导师王茂泓认为腹膜透析非感染性腹痛病位在腹部，与厥阴密切相关，涉及太阴、少阴，病机根本为肝脾不调，水瘀互结。其发病与腹膜透析术及慢性肾衰竭患者气血不足的体质状态有关。腹膜透析术为有创性治疗，对腹部皮肤、粘膜、肌肉及腹膜有实质性损伤，术中往往造成出血，郁于经络血脉，加之伤口愈合之初，可有少量渗血，一时难以吸收，皆可成为病理产物——瘀血。术后大量透析液注入腹腔，腹透液非人体生理之水，水入不化即成为内停之水饮，而成水、瘀交织之势，故腹膜透析非感染性腹痛的发病机理主要是血瘀、水饮，加上肝脾不调、气血不足，以致脉络阻滞或失养，气血运行不畅，“不通则痛”或“不荣则痛”。病位有气分、血分之别。在气为太阴、少阴寒湿不化；在血为厥阴血少血瘀。

此外，慢性肾衰竭中医病机为“虚、湿、瘀、毒”四个方面［4］，“虚”为其本，“湿、瘀、毒”为其标，“瘀、毒”病机常贯穿始终。而“虚、湿、瘀、毒”病机综合起来，其实就是厥阴病的主要病机表现。所谓“虚”，乃厥阴疏泄过度，精微物质下泄，先天消耗殆尽，则为虚；肝主藏血，厥阴血少，疏泄不及，则为瘀；肝脾不调，湿浊不化，则为湿；湿浊内蕴成毒，则为毒。

故腹膜透析非感染性腹痛的发生，是在“虚、湿、瘀、毒”的基础上，出现肝脾不调，病在气分则为太阴、少阴寒湿不化，病理因素以水、湿为主；病在血分则厥阴血少血瘀，病理因素以瘀为主，在早期虽有所偏重，但最终在气血亏虚的基础上导致水与瘀搏结，气机欲通不通而痛，证属本虚标实。

3 当归芍药散在腹膜透析非感染性腹痛中的应用

当归芍药散出自《金匮要略》，其中《妇人妊娠病脉证并治第二十》载：“妇人怀娠腹中㽲痛，当归芍药散主之”，《妇人杂病脉证并治第二十二》载：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”当归芍药散由当归、芍药、川芎、茯苓、白术、泽泻组成，具有调肝和脾、行血利水之功。原方主治虽为女子腹痛，但其机理非独女科，他病有此病机者皆可用之。方中当归味甘而重，故能补血生血，其气轻而辛，又能行血，此为补中有动，行中有补，为补血之圣药，治疗肝郁血虚之证最为合拍；重用芍药，主入肝、脾经，能养血敛阴、柔肝止痛，“肝为刚脏”，体阴而用阳，依赖阴血滋养而柔和，其能补肝血、敛肝阴、泄肝安脾，与当归相配以疗肝血不足、血络瘀阻之证；川芎辛散温通，走血海而能活血化瘀，治疗血瘀之证；白术性味甘苦温，归脾胃经，功善健脾益气而燥湿，用于治疗脾虚水停之证，两者与当归、芍药相配伍，行补气血、调和肝脾，具有养肝健脾、活血利水之效；泽泻为佐使药，以淡渗利湿，增强利水作用。导师在临床应用时，改茯苓为土茯苓，解毒除湿、分清泌浊。六药合用，功在调和肝脾、活血利水，切中腹膜透析非感染性腹痛之病机。

4 病案举隅

杨小玲，女，47岁，于2018年5月31日入院。主诉：反复双下肢浮肿10余年，腹膜透析置管术后11天。患者于10余年前无明显诱因发现双下肢浮肿，于当地医院诊断为“慢性肾炎综合征”，未行系统规范治疗。2018年5月11日就诊于南京军区总医院，发现双肾缩小，已进入尿毒症期。5月19日于我院行腹膜透析置管术，并行腹膜透析治疗。刻下症见：左下腹部隐痛和胀痛交作，腹透液清晰，双下肢轻度浮肿，偶有头昏感，视物模糊，畏光，腰酸，乏力，稍感口苦，无胸闷心慌，平素畏寒，易烦躁，纳寐安，小便量减少，多泡沫，大便平，舌质淡白，苔白滑，脉细弦而弱。查体：左下腹部可见腹膜透析导管，透析管进出水顺畅，透析液清亮，无明显絮状物，伤口处敷料干燥，无明显渗出。辅助检查：血常规：红细胞：2.60×1012/L，血红蛋白：79 g/L；生化全套：尿素氮：21.9 mmol/L，肌酐：646 umol/L，尿酸：531 umol/L。入院后检查排除“腹膜炎”，予促红细胞生成素改善贫血、热敷等对症处理，腹痛未减。2018年6月2日予中药方当归芍药散化裁，以行血利水、调肝和脾，方药如下：当归10 g、白芍20 g、川芎12 g、 炒白术10 g、泽泻10 g、土茯苓30 g，5剂（颗粒剂），水冲服，日1剂。

2018年6月4日二诊，患者腹部疼痛缓解，无头晕头痛，无口干口苦，无胸闷心慌，纳呆，睡眠欠佳，小便量正常，夜尿较多，大便正常。舌质淡，苔白滑，脉弦细而弱。继续予上方治疗。

2018年6月6日三诊，患者无腹痛腹胀，食纳较前转佳，睡眠一般，小便日量1200 mL左右，夜尿仍较多，大便平。舌质淡，苔薄白略腻，脉细弱。继续服上方7剂，住院期间患者未再出现腹痛症状。

按：该患者为腹膜透析非感染性腹痛，临床发现发病者多身体瘦弱，腹壁菲薄，其发病多由于术中、术后造成出血，成为病理产物，以及腹透液内停成饮，两者相互搏结，呈水瘀互结之势，致气机阻滞，不通而痛。导师抓住患者慢性肾衰，病在厥阴，病机为“肝郁脾弱，水瘀互结”的特点，予当归芍药散以调肝和脾，行血利水，补虚泻实，标本兼顾，取效显著。