王 浩 赵 丰 赵 明 杜冠潮 晏 斌 高庆和 任 凯 张继伟

中国中医科学院西苑医院男科，北京 100091

阳痿最早以“阴痿”“宗筋驰纵”等见于《黄帝内经》，西医称为勃起功能障碍，指男性不能持续获得或维持足够的阴茎勃起以完成满意性生活，可单独发病，也可由慢性前列腺炎等疾病引起[1]。最近一项研究结果与2007 年调查结果相比，我国的阳痿患病率增加了3.5 倍（41.6%比12.1%）[2]。近些年来阳痿发病率迅猛增长，呈年轻化趋势[3]。其辨治从单纯的“命门火衰”到“从肝论治”“从心论治”“从脾胃阳明论治”等，既表明人们对本病的认识不断深入，也一定程度反映了生活方式的变化[4]。基于此，郭军教授结合30 余年的临床经验，以与男科病发病最直接、最密切的“肾”作为脏腑辨证的核心，“精室失用”为发病的最终环节，提出“脑-心-肾-精室”轴理论[5]，并根据其用药特色拟定治疗肾虚血瘀型阳痿的羊藿三七方，以“整体与局部同治”为特色，取得显著的临床效果[6-7]。

1 阳痿的发生是阳虚失温、血脉凝泣而致宗筋失养的过程

1.1 男子属阳，赖一身阳气以使性事无碍

阴茎勃起是以肾为基础，心、肝、脾、肺四脏共同配合的复杂过程，赖阳气的温煦和推动[8]。古今医家重视调理一身之阳，改善男子性生活质量，如叶天士将“通阳消阴”之法应用于男子性功能障碍，不仅以附子、细辛等温热走窜之品通阳补阳，又遵“肾苦燥，急食辛以润之”之旨，选小茴香、砂仁等通一身之阳，达到助阳的目的[9]。当代学者基于“五脏一体观”认为勃起的每个环节都与五脏气化有关，无论何脏之气化，必及于宗筋，方能阳举[10]。而五脏之气化也与主推动作用的阳气密不可分。

1.2 肾为阳之根，可助推勃起功能

人身之火，又称“少火”，为生理之火，即具有温煦脏腑、养神柔筋作用的阳气。清代名医柯琴以肾气丸为“少火生气”之方[11]，可知肾中之火与“少火”联系紧密。肾藏先天后天之精，为水火之脏，内寓元阴元阳。《景岳全书》中“五脏之伤，穷必及肾”，即体现肾是“五脏阴阳之本”，心、肝、脾、肺的阳气依赖肾阳的温煦和推动，阴茎的勃起也需其激发。门成福教授临证多以温补肾阳之品兴阳起痿[12]；孙自学教授亦用仙灵脾、仙茅、肉桂联合九香虫等虫类药，禀“益火之源，以消阴翳”之意，振奋精室阳气，使阴器伸缩有度[13]。与其“精室失用，阳痿即生”的理论相一致，即从广义角度讲睾丸外伤、前列腺炎等内生殖器的自身病变或因外力损伤皆可导致阳痿[14]。

1.3 肾阳虚可兼他邪而以血瘀为多

随着本病病因病机的复杂化，单纯的肾阳虚常兼他邪而出现本虚标实的特征，如肾阳不足，温煦失职，脉络失养，寒从中生以致寒凝血瘀；肾阳衰惫，火不暖土，湿浊内生，下趋蕴热或肾阳亏损，肝木失和，疏泄失职，气机失调等，而阳痿的发病以肾虚血瘀为多。周安方教授恒以“肾阳虚衰，鼓动无力，血行不畅，勃起维艰”作为本病主因[15]；陈其华教授亦认为四肢皮毛诸窍及肾中生殖之精均赖肾阳气化温煦，一旦命火不足，化生气血失常，往往瘀阻精道，发为本病[16]。仲景治疗虚劳血痹者以肾气丸为多，亦可知久病肾之阴阳衰惫，血脉失温、失润，发为虚劳干血，当代医家广泛用于男科疾患，疗效显著[17]。

1.4 补肾活血时需以“脑-心-肾-精室”轴为纲

查阅相关文献，近年来补肾活血法在阳痿中的应用逐渐增多[4]。现代药理学研究表明，补肾活血药物能有效改善分子生物学异常、神经及血管病变，对于糖尿病导致的阳痿具有一定的治疗实践基础[18]。贺菊乔教授常以补肾活血立法，补肾助阳时稍加活血化瘀之品，疗效显著[19]。以久病必虚，累及肾阳，肾中必瘀，一味补益往往因瘀血未去，助邪更甚，且新血难生。活血化瘀类药物的作用在于开通精室腑气，畅达下焦气血，并祛除久积之瘀血，逐渐恢复阴茎血流。而单纯的补肾阳药物与活血化瘀药联用往往因缺乏对整体辨证的考虑而疗效不佳。基于“脑-心-肾-精室”轴用药特色，郭军教授应用补肾活血法时，补肾阳需助一身阳气，活血亦不可局限于肾。即治疗上重视“整体与局部同治”，而要在明辨病机的前提下，选药对应脑、心、肾等以综合调理，使选方以平为期，补而不滞，阴阳协调。

2 羊藿三七方是基于“脑-心-肾-精室”轴用药思路的选方

羊藿三七方作为中国中医科学院西苑医院男科经验方，既涵盖了对上文“肾虚血瘀”型阳痿发病机制的考量，用药补肾阳与活血兼顾，又是“脑-心-肾-精室”轴用药思路的体现，包括其所提倡的脑、心、肾等的整体辨证，以作用于精室，下调宗筋。本方组成：淫羊藿10 g、三七1.5 g、肉苁蓉10 g、丹参10 g、石斛10 g、川芎6 g、炙甘草6 g、葛根10 g。现将其用药特色作如下解析。

2.1 补肾阳且兼顾他脏

基于“脑-心-肾-精室”轴理论的用药特色，肉苁蓉-炙甘草-淫羊藿组合可作用于肾阳虚型阳痿患者。肉苁蓉味甘微温。《药性论》中言其“益髓，悦颜色，延年”，古今医家多言其归肾，以补肾温阳，殊不知其可入脑室以填其精。郭军教授将其与淫羊藿同用，增填精益阳之力，崔学教教授亦常用之充养肾精，治疗糖尿病性阳痿[20]。若患者伴性欲不振，可择血肉有情之品以易之，如徐福松教授恒将鹿角片与淫羊藿联用，达脑肾同治之目的[21]；炙甘草味甘微温而善归心经，《日华子本草》言之可主一切虚损、惊悸，更可“安魂定魄”。仲景之桂枝甘草汤，乃温通心阳的经典名方，历代医家多认为桂枝发挥温助心阳之效，实则甘草亦有，但温心阳之力尚轻。国医大师张志远认为其可挂帅，奉为君主，发挥通补心阳且复脉之效，此即与温阳益气的炙甘草汤相吻合[22]；淫羊藿主入肾经，《神农本草经》云：“主阴痿绝伤，茎中痛。”《日华子本草》亦言其疗“男子绝阳”。焦拥政教授喜用之配伍鹿角、菟丝子、巴戟天等温治疗肾阳虚衰型阳痿[23]。现代药理学表明淫羊藿具有雄性激素样作用，可对阳痿大鼠阴茎生物学异常、血管灌注等产生影响。

羊藿三七方中以肉苁蓉-炙甘草-淫羊藿调和脑、心、肾之阳，使之一方面直接作用于宗筋，发挥壮阳之效，另一方面通过促进精室温煦有源，维持下焦气血鼓动，间接振奋阴器。且炙甘草药性缓滞，通阳助心之中又可使肉苁蓉、淫羊藿的温阳之力维持尚久。此外，禀内经“阴中求阳”之意，于大队补阳药中稍加石斛10 g、葛根10 g，以其益阴之效，《神农本草经》言石斛“强阴”，配合通行十二经脉之葛根，对于糖尿病引起的阳痿，戴宁教授常以之与葛根同用，言降糖之中亦可改善局部微循环，体现辨证与辨病的结合[24]。

2.2 善活血而疏通周身

在“脑-心-肾-精室”轴的指导下，川芎-丹参-三七组合可调节脑、心、肾血行，与补阳药协同，治疗肾虚血瘀型阳痿。川芎辛温，《神农本草经》谓其“主中风入脑头痛”，《药性赋》亦言其“补血清头”，其上行荣脑之力可知，秦国政教授善用“补肾活血”法恒以川芎为佐引，条达上焦气血，并以之入脑窍与疏肝药配伍行解郁宁神之效[25]；另有学者治疗阳痿时基于“从香论治”之法，妙用川芎开脑窍、醒神志，并从“气血闻香则行”的角度，认为川芎的辛香之性可促进气血运行，使阴部气血运行流畅[26]。丹参性凉以其色赤而主归心经，《本草纲目》谓其“通心包络”，宋春生教授以“通痹治痿”之法，将丹参作为主药，配合其他活血凉血之品，治疗血瘀型阳痿，以其化瘀之中又兼宁心安神之力，对于阳痿日久精神因素明显者甚佳[27]；王万春教授认为阳痿患者常伴心烦等全身症状，而以丹参为佐助之品随证治之[28]；三七甘微苦而性温，《本草再新》言其入肾经，历代医家用之通利下焦血脉，如李时珍谓其治疗“血痢，崩中，经水不止，产后恶血不下”诸症。当代中医名家崔学教教授言其补血第一，可散瘀以生新血，在肾虚血瘀型阳痿的治疗中配合丹参以及其他补肾温阳之品达到心肾同治的目的[29]。

羊藿三七方以“川芎-丹参-三七”组合畅达脑、心、肾之血脉，调节机体上下血行，达到整体治疗的目的，并可行鹿角片、石斛之滞，使补中有通，而其中，丹参、石斛皆为凉润之品，防止久服生热之弊。三者活血而不耗血，祛瘀而非逐瘀。

3 善加减而增强疗效

本方以“补肾助阳、活血化瘀”为功效，治疗肾虚血瘀型阳痿，多见阴茎痿软不举，或举而不坚，或坚而不久，伴性欲淡漠，腰膝酸痛，倦怠乏力、四末不温，畏寒怕冷，小便清长，小腹或阴囊刺痛，舌质黯红边有瘀斑，脉沉细等。若伴入睡困难，可去石斛，加用“贯叶金丝桃-酸枣仁-五味子”组合与本方其他补阳药物阴阳同滋，交感互藏；焦虑抑郁等情志因素明显者，可以清虚灵动之花类药为佐助，选用辛夷花-合欢花-丁香花组合，解郁结而善行气，同时药性偏温，谨遵“寒者热之”治则；若患者乏力、自汗出，且便溏纳呆等，此乃脾肾衰惫，火不暖土，方中宜去凉润之石斛、丹参，增益智仁-桂枝-制附子组合温一身之阳，并根据气虚程度增生黄芪15～30 g 扶正固表；此外，对于小腹、会阴等局部刺痛较重者，此为阳虚寒凝，瘀血难化，羊藿三七方虽为补肾活血之剂，然其活血力度不大，可增川芎至15 g，并酌加色赤归心之红花、善泄下焦瘀浊之酒大黄等以增逐瘀止痛之效，兼顾周身血行，必要时可联用土鳖虫、蜈蚣等搜风剔络之品。

4 病案举隅

患者，36 岁，主因阳事举而不坚6 年，加重2 月余，于2021 年5 月10 日来中国中医科学院西苑医院就诊，患者自述近2 个月来偶有晨勃，勃起硬度Ⅱ级，插入困难，既往有糖尿病病史2 年，血糖控制不佳，餐前空腹血糖8～10 mmol/L。曾自服“壮阳”类药物，症状未见明显改善。刻下症见：勃起不坚，难以完成性生活，腰酸乏力，畏寒肢冷，偶有太息，情志不佳，性欲低下，心悸多梦，纳可，大便稍溏，不成型，舌质暗有瘀斑，苔白，脉沉细无力。辅助检查：RigiScan 阴茎硬度测试：勃起硬度Ⅲ级；间断性勃起状态。中医诊断：阳痿，肾虚血瘀证。予羊藿三七方加减，处方：淫羊藿15 g、三七3 g（冲服）、肉苁蓉10 g、鹿角片10 g、桂枝10 g、炙甘草10 g、黑附子6 g、益智仁6 g、贯叶金丝桃6 g、酸枣仁30 g、五味子10 g、生黄芪15 g、生姜10 g、大枣15 g、葛根15 g，14 剂，水煎服。嘱其于内分泌科就诊，制订相关降糖方案。

二诊（2021 年5 月24 日）：患者服药后勃起硬度Ⅲ级，2 周内性生活3 次，其中2 次中途疲软。但可再次勃起完成性交，睡眠可，心悸好转，腰酸乏力减轻，畏寒肢冷减轻，仍有情绪低落，纳可，大便成型，自述近2 日偶有口干，观其舌质稍红，仍有瘀斑，脉沉按之减。处方去黑附子、生黄芪、桂枝、益智仁，加丹参10 g、辛夷花6 g、合欢花15 g、丁香花6 g。14 付，水煎服。

三诊（2021 年6 月7 日）：复诊勃起硬度Ⅲ级，可完成性生活，服药期间性生活2 次，中途未有疲软，信心大增，无情绪低落及畏寒表现，腰酸乏力好转，口干症状消失，观舌质稍红，苔薄白，脉沉力可，以羊藿三七方原方30 剂巩固疗效。

按语：既往治疗肾虚血瘀证，多通过补肾活血方法入手，而忽略心、脑之神以及重视整体的辨治特色。患者初诊时结合症状及舌脉表现辨为肾虚血瘀证无疑，阳虚稍重，瘀血症状较轻，故以羊藿三七方加减，去川芎、丹参等活血之品，增益智仁-桂枝-黑附子组合以辛甘化阳，温助一身之阳。患者伴失眠、情志不畅，加“贯叶金丝桃-酸枣仁-五味子”组合解郁安神，以其平和之性以顾标，并易原方石斛为五味子，以其性温可交通心肾，并兼止泻之效，更加生黄芪、生姜、大枣补益中气，促进脾胃运化。二诊时患者症减，情绪如前，然出现口干等表现，结合舌脉，考虑处方偏于温热，然患者阳气渐复，兼情绪不佳，郁证不解，故易“益智仁-桂枝-黑附子”组合为“辛夷花-合欢花-丁香花”组合以轻灵平和之性，协丹参解郁宁神，并去黄芪之升燥。三诊患者勃起转佳，腰酸乏力、畏寒、情志不遂等整体症状消失，观舌脉知阳气来复，此时即可予羊藿三七方原方补通结合，凉温并用。

5 小结

基于此，羊藿三七方以补肾活血之效深合肾阳虚血瘀型的病因病机，以使精室通利，宗筋受阳气、血液之养。并遵“以平为期”之旨，用药对应相关脏腑，补阳而不至温燥，化瘀而不伤阴血等，与前文“脑-心-肾-精室”轴所强调的“整体调节”相一致，同时也是其用药特色的重要组成部分。临证中结合本型患者的自身特点，选用相关组合用药，进行巧妙配伍，灵活掌握用量，有利于患者的向愈。此外，结合“脑-心-肾-精室”轴“整体与局部同调，心身同治”的辨治特色，充分挖掘其用药规律，对于其他男科疾病的诊治亦值得借鉴[30]。