郭孟欣，陈琦，王艳滨

(华北理工大学，河北 唐山)

0 引言

耻骨联合分离是由妊娠所致的一种正常生理现象，根据其分离程度可分为生理性和病理性两种，病理性耻骨联合分离又称耻骨联合分离症，但此病临床报道发病率较低。高频超声具有图像分辨率高，无放射性，可重复测量的优点，本研究旨在不施加外界干预的情况下，应用高频超声观察孕妇耻骨联合分离自然恢复情况，并得出不同时间点耻骨联合间距参考值范围，为临床的早期诊断及治疗提供相应依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019 年1～10 月在唐山市工人医院行产前超声检查并于我院分娩的妊娠晚期妇女89 名作为观察研究对象，所有研究对象知情同意，自愿参与随访观察；所有研究对象均为顺产，年龄20～41 岁，平均(29.55±3.93)岁，孕周36～41 周，平均(39.28±0.86)周，初产妇59 例，经产妇30 例，既往无外伤史，临床表现不一，伴或不伴有不同程度的耻骨联合区疼痛向大腿内侧放射。

1.2 仪器与方法

使用迈瑞Resona 7 彩色超声诊断仪，高频线阵探头，探头频率为5～14MHz，肌肉骨骼条件。检查前嘱受检者排空膀胱，取平卧位，充分暴露耻骨联合部位，横切面扫查，调节探头声束角度直至耻骨联合界面显示清楚，局部放大图像，测量耻骨联合两内缘前上边界之间的最小距离[1]，即耻骨联合间距；并观察有无错合情况及血肿表现。选取妊娠晚期、产后3 天、产后42 天、产后6 个月作为观察时点。所有数值测量三次取平均值，得出不同时点耻骨联合间距的参考值范围。

1.3 统计学方法

以SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以描述，组内比较采用重复测量方差分析，检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本研究中，89 例研究对象妊娠晚期耻骨联合间距明显大于产后组，不同时间点比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

3 讨论

耻骨联合分离症(Pubic Symphysis Separation，PSS)是妊娠晚期的一种并发症，是指骨盆前方两侧耻骨纤维软骨联合处发生微小的错移[2]，表现为耻骨联合间距增宽，或上下错动，可出现不同程度的耻骨联合区疼痛，并逐渐向腰背部、腹股沟区、大腿内侧及下肢放射，活动、翻身或高抬腿时表现加重等临床表现，严重者导致小腿屈曲，大腿被迫向外展，走路姿态改变，类似鸭子样步伐[3]，更有甚者站立时不稳或不能行走。此病各地区文献报道的发生率有所差异，国外有资料显示为1/30000～1/300 不等，但近来也有人认为临床低估了其发生率，主要原因在于无论是医生还是孕妇对耻骨联合分离的关注度不够，常误认为耻骨联合区疼痛是妊娠或分娩后所致的正常不适症状，产生了漏诊[4]。正常育龄期女性耻骨联合间距为4～6mm，左右对称，无上下错位现象。耻骨联合分离症的发病机制尚不清楚，最常见的观点是孕期体内激素水平改变，尤其是松弛素的作用使骨盆、关节、韧带松弛，耻骨联合间距可增宽2～3mm，为胎儿通过产道做准备[5]。亦有一部分耻骨联合分离是由于产时处理不当所致，如急产难产、头盆不称、巨大儿以及孕妇体位不当，助产时受到外力牵拉等。

对于耻骨联合分离症的影像学诊断，既往主要依靠X 线和超声检查，由于X 线具有辐射性，对孕妇和胎儿有伤害，并不适合妊娠期检查；近年来，随着肌肉骨骼超声的快速发展，高频超声具有图像分辨率高、短期内可重复测量动态观察、对孕妇和胎儿均无伤害等优势，在耻骨联合分离的评估中扮演者越来越重要的角色。本研究中所采用的是高频探头，可更加清晰地显示出耻骨联合及其周围的解剖结构，较腹部探头更有优势[6]。正常耻骨联合声像图表现为两侧左右耻骨支与中间的耻骨联合形成“倒八字”状强回声，妊娠晚期超声声像图表现为耻骨联合间距不同程度的增宽，或表现左或右侧耻骨支发生移位、错合，这种轻微的移位情况属于正常的范围[7]，可在产后一定时间内得到自然恢复。

普遍认为耻骨联合间距超过10mm 就会引起明显的临床症状，本研究结果显示妊娠晚期耻骨联合间距为3.73～11.0mm，平均(6.27±1.37)mm，其中有两名研究对象耻骨联合间距超过了10mm，但临床症状并不突出，在未进行干预治疗的情况下，随访至观察截点耻骨联合间距亦恢复到了正常值范围，这种情况的发生可能与个体差异有关，因此影像学表现不是确诊的金标准，在诊断时除了以数值作参考外，必须充分结合临床症状和体征。通过观察89 名产妇耻骨联合间距的变化情况可以看出，产后耻骨联合间距随时间推移而逐渐恢复正常，在产后3 天至42 天时间段内恢复最快，之后恢复情况趋于平缓，这可能是由于体内激素水平在这一时期逐渐恢复有关。

耻骨联合分离可表现为有症状和无症状，通常认为无临床症状不需要治疗，但已有文献报道表明，产后无临床症状但影像学表现为较大分离的患者在以后的生活中出现症状的风险更高，这也是产后检查耻骨联合分离的意义所在，提示产后妇女无论有无临床症状都应该及时评估耻骨联合分离的状态，及早诊断和治疗，也有助于产妇身心健康的恢复。通常以耻骨联合间距＞10mm 作为诊断标准之一，西北妇女儿童医院的最新研究更新了超声参考值，认为妊娠晚期耻骨联合间距≥8mm 则可诊断为耻骨联合间距异常[8]，这一标椎的更新更有利于在临床工作中通过超声找出那些有潜在风险的人。而妊娠晚期及时评估耻骨联合情况，若间距增宽过大可引起临床医生重视，在分娩过程中采取有效的防范措施，减少产时损伤，促进产后康复。有学者提出耻骨联合间距增宽会造成妊娠相关的骨盆环疼痛[9]，如若不引起重视及时治疗长期处于分离状态，会使骨盆受力结构改变，肌肉韧带长期负荷过重弹性减弱，病程迁延导致产后慢性疼痛，严重影响妇女生活质量。因此，在孕期及产后都应将耻骨联合分离的评估纳入常规检查。

表1 不同时间点耻骨联合间距变化情况[n=89，

表1 不同时间点耻骨联合间距变化情况[n=89，

检查项目 妊娠晚期 产后3 天 产后42 天 产后6 个月 F P耻骨联合间距(mm) 6.27±1.37 5.82±1.45 4.77±0.72 4.44±0.53 82.095 0.000

关于耻骨联合分离的治疗多采用保守治疗方法，主要包括卧床休息、骨盆外固定治疗、中医正骨治疗、低频电刺激治疗等，尤其是联合治疗更是取得了令人满意的治疗效果[10]。有文献报道综合疗法较单一治疗方法相比，不仅见效快，有效减轻疼痛，提高患者生活质量，还能在治疗产后耻骨联合分离的同时，促进盆底肌群的恢复，减少漏尿的发生[11]。高频超声能实时观察治疗效果，监测耻骨联合间距的恢复情况，及时向临床反馈治疗信息。

综上所述高频超声能动态观察耻骨联合间距变化情况，为耻骨联合分离的评估及治疗提供了明确的依据，同时可对恢复进程进行准确判断，值得临床上推广应用。