黄鑫，王良，张跃伟，严哲，王开宇，肖鸣，张琪佳，尚皓，葛夏青，宋研，项灿宏*

作者单位：1.清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰中心、清华大学临床医学院，北京102218；2.连云港市第一人民医院肝胆外科，江苏连云港222061；3.淮安市第一人民医院肝胆外科，江苏淮安223300

对进展期肝门部胆管癌，多需要在围肝门切除的基础上联合肝叶切除［1］。与联合左半肝切除相比，联合左三区切除可以获得更长的阴性胆管切缘和更高R0 切除率［2］，但考虑到预留肝叶体积较小且肝实质离断平面较难控制，此种术式被认为是12 种定型肝切除术式中最难的一种，在文献中报告较少［3，4］。近年来作者团队对该术式积累了一定的经验，本文将我们的做法和技术细节报告如下。

1 手术指征、术前评估及术前预处理

主灶偏左的肝门部胆管癌如明显侵犯右前叶胆管，预计切断右前叶胆管不能重建，则有本手术的指征。另外，部分肝内胆管细胞癌不但浸润了门静脉左支，也侵及门静脉右前叶支与右后叶支的分叉部，只有合并切除门静脉的左三区切除才是唯一根治性切除的手术方式。

术前评估需要注意：①胆道受累范围的评估：接受此类手术的患者属于进展期肿瘤，多需要胆道造影确定肿瘤的进展范围和预切线（图1）；②肝右后动脉的解剖：肝右后动脉一般为南绕型，如右后动脉或7段动脉为北绕型则易于受累（图2），此时需要仔细评估肿瘤与动脉的关系并慎重考虑是否施行该手术方式；③门静脉右后支的解剖（图3A，B）：右后支如为工字型则右后叶占全肝的体积比较大，加上此时右后动脉均为南绕型，则适合施行左三区切除［5］。……