李紫璇 严运楼

随着时代发展与人们生活质量的不断提高，我国对民众的健康状况越发关注与重视，“健康中国”战略成为当下我国一项重要制度安排。完善的基层医疗卫生服务体系是实现国民健康目标的前提和基础保障。新一轮医药卫生体制改革启动以来，国务院颁布多个指导文件都在推进与落实“保基本、强基层、建机制”的改革要求[1-4]。社区卫生服务作为基层医疗卫生服务的主力之一，其服务质量、发展方向等均需着重考虑。本研究通过对我国社区卫生服务的相关指标进行分析，运用灰色GM(1,1)模型对其未来发展趋向进行预测，为有针对性地助力社区卫生服务发展提供依据与建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过国家统计局官网及历年《我国卫生健康事业发展统计公报》获得2011～2017年我国社区卫生服务中心诊疗人次（亿次）、社区卫生服务中心病床使用率（%）、社区卫生服务中心卫生人员数（万人）及社区卫生服务中心医师日均担负诊疗人次的数据，对获得的数据通过Excel 2013进行整理分析。

1.2 研究方法

本研究采用灰色预测模型GM(1,1)对我国2020～2025年的社区医疗卫生服务情况进行预测。灰色系统理论研究是控制处于信息不完全状态的系统，灰色预测通过对系统内各因素的发展趋势进行分析，以一定处理方式将原始数据重新生成有规律的数据序列，之后再生成对应的微分方程，进而对发展趋势开展预测。GM(1,1)模型作为灰色预测模型的代表，由于其所要求的原始数据少，预测精度高等优点得到了广泛运用[5]。

GM(1,1)模型建模过程如下：

（3）对X(1)紧邻均值生成,生成序列Z(1):Z(1)=(Z(1)(2),Z(1)(3), ...,Z(1)(n))。

（5）确定模型x(0)(k)+az(1)(k)=b及时间响应式

（6）拟合效果检验。求出X(1)的模拟值与X(0)的模拟值。

（7）误差检验。采用后验差比值C与小误差概率P对模型精度进行检验。具体步骤如下：

2 结果

结果发现，灰色预测模型中社区卫生服务中心诊疗人次、卫生人员数和医师日均担负诊疗人次的小误差概率P均为1，病床使用率的小误差概率P为0.71；社区卫生服务中心诊疗人次、卫生人员数和医师日均担负诊疗人次的后验差比值C均小于0.35，病床使用率的后验差比值C为0.53。根据模型精度检验的标准可得，该模型拟合效果总体较好，可用于预测。见表1。

表1 灰色预测模型精度检验等级标准

2.1 2020～2025年我国社区卫生服务中心诊疗人次预测结果

根据模型预测，2020～2025年我国社区卫生服务中心的诊疗人次将分别达到7.05、7.41、7.79、8.18、8.60、9.04亿次，残差介于-0.18～0.13，相对误差介于-0.04～0.03，平均相对误差率2.14%，精度97.86%。具体见表2、3。

表2 GM(1,1)模型对社区卫生服务中心诊疗人次的预测

表3 社区卫生服务中心诊疗人次预测结果检验

2.2 2020～2025年我国社区卫生服务中心病床使用率预测结果

根据模型预测，2020～2025年我国社区卫生服务中心的病床使用率分别为53.60%、53.30%、52.90%、52.60%、52.30%、52.00%，残差介于-0.70～1.14，相对误差介于-0.01～0.02，平均相对误差率0.88%，精度99.12%。具体见表4、5。

表4 GM(1,1)模型对社区卫生服务中心病床使用率的预测

表5 社区卫生服务中心病床使用率预测结果检验

2.3 2020～2025年我国社区卫生服务中心卫生人员数预测结果

根据模型预测，2020～2025年我国社区卫生服务中心的卫生人员数将分别为49.40、51.60、53.90、56.30、58.80、61.40万人，残差介于-0.45～0.41，相对误差介于-0.01～0.01，平均相对误差率0.68%，精度99.32%。见表6、7。

表6 GM(1,1)模型对社区卫生服务中心卫生人员数的预测

表7 社区卫生服务中心卫生人员数预测结果检验

2.4 2020～2025年我国社区卫生服务中心医师日均担负诊疗人次预测结果

根据模型预测，2020～2025年我国社区卫生服务中心的医师日均担负诊疗人次分别增至17.10、17.30、17.60、17.80、18.10、18.30人次，残差介于-0.49～0.38，相对误差介于-0.03～0.02，平均相对误差率1.99%，精度98.01%。见表8、9。

表8 GM(1,1)模型对社区卫生服务中心医师日均担负诊疗人次的预测

表9 社区卫生服务中心医师日均担负诊疗人次预测结果检验

3 讨论与建议

根据往年统计数据及模型各项预测结果，从纵向维度看，至2017年底，我国社区卫生服务中心共计9 147个，诊疗人次6.07亿人次，病床使用率54.8%，卫生人员数43.7万人，医师日均担负诊疗16.2人次 ；预计2020～2025年，诊疗人次将增至9.04亿次，病床使用率下降至52.0%，卫生人员数将增至61.4万人，医师日均担负诊疗增至18.3人次。从横向维度看，至2017年，我国医疗卫生机构中医院为3.1万个，占比30.1%，社区卫生服务中心（站）为3.5万个，占比34.0%；总诊疗人次中医院为34.4亿人次，占比42.1%，基层医疗卫生机构为44.3亿人次，占比54.2%；医院医师日均诊疗负荷7.1人次，仅占社区卫生服务中心医师负荷的43.8%。总体而言，我国的社区卫生服务供给资源在逐步增加，服务能力在不断提升。作为基层医疗卫生的主力之一，

未来社区卫生服务中心将会为更多居民提供诊疗等服务，社区卫生服务机构在基层医疗卫生服务体系中将发挥越来越重要的作用。但与此同时，在社区医疗卫生服务体系中依然还有许多问题有待解决。

3.1 提升服务质量有利于促进社区卫生服务诊疗人次增加

表2的数据显示，自2011年以来，我国社区卫生服务人次的数量虽在逐年上升，但其增速并不快，到2017年截止年均增速只有6.8%，并且总量占比依然较小，未来存在较大的提升空间。究其原因，我国大多数城市的社区卫生服务机构基本是由原来的中小医院或诊所、卫生站等改建而成[6]，医疗卫生设施设备的硬件条件不足，患者到社区卫生服务中心接受诊治无法享受到与二、三级医疗机构相同标准的检查质量，诊疗服务质量的滞后难以带动患者前来就诊。因此，应充分发挥卫生行政部门的规划管理作用，将资金更多投入到基层医疗物资设备和基本药物种类上[7]。与此同时，服务质量的滞后与转诊标准的模糊及医院间经济利益的纷争密切相关，而这归根到底是分级诊疗政策尚未充分落地所致，医联体建设是实现分级诊疗的有效手段之一[8]。应注意到社区卫生服务在分级诊疗中的基础性作用，通过医联体作为桥梁实现技术合作与帮扶，发展多元化、差异化的医疗服务。可借鉴天津市河北区的做法，联合区属二级医院和多个社区卫生服务中心组建纵向紧密型医联体[9]，找出二级医院的优势学科，结合基层医疗资源，强化专科竞争力，各尽所长发展优势方向，搭建交错互补格局，为就诊居民提供更为丰富多样且专业的医疗服务，同时避免服务同质时的恶性竞争。

3.2 完善多方标准有利于促进社区卫生服务资源充分利用

与我国医院处于85%水平上下浮动的病床使用率相比，我国社区卫生服务中心的病床使用率从2011～2017年一直在56%上下浮动，差距十分显著。表4预测未来5年使用率将持续下降，根据精度检验等级标准，其拟合效果不如其他指标理想，是因为GM(1,1)模型主要运用在具备准指数律的单调系统的建模中[10]，本研究中病床使用率的原始数据呈现先增后减的非单调趋势，因此预测效果稍弱。社区卫生资源之所以难以有效充分利用，是由于二、三级医院与社区卫生机构之间双向转诊制度的实施往往只是由下转上，而非由上转下[11]，既造成医院床位越发紧张的严峻现状，激发医院不断扩张床位的动机[12]，又使得基层机构床位越加闲置浪费。提升医疗资源利用率的关键在于医疗服务质量和标准的完善。在通过医联体建设提升服务质量的同时，要促进社区与上级医院转诊标准的落地实施[13]，使患者的单向流动真正转变为双向转诊，缓解医院资源紧缺与社区资源闲置的矛盾。健全基本药物标准清单，在国家作出规定的药品目录范围之外，准许社区卫生服务机构依照自身实际状况进行适当补充[14]，满足更多病患对药品的需求。另外，转变居民长期以来就医趋高的观念，使居民形成“小病在社区，大病进医院，康复回社区”[15]的思维模式。观念的转变需要对社区卫生服务机构有充足的了解，卫生行政部门应出台对基层医疗卫生服务机构的评估标准，将居民的量化评价纳入评估指标，将居民的评价与社区卫生服务机构的利益挂钩，倒逼基层卫生机构审视自身服务质量，主动采取措施改进不足。

3.3 注重卫生人才建设有利于促进社区卫生服务良性发展

表8显示，我国社区卫生服务中心的医师日均担负诊疗人次从2011年的14.0增至2017年的16.2，根据预测结果，诊疗负担将不断加重，2025年将增至18.3，而我国医院2017年医师日均担负诊疗人次为7.1，仅不到社区卫生服务中心的一半。另一方面，社区卫生服务中心2017年的卫生人员数为43.7万人，仅占基层医疗卫生机构卫生人员数的11.4%。综合两方数据，可以看出社区卫生机构的医师数量过少，诊疗负担过重的现状。引才留才困难,人员流失严重是基层医疗卫生机构普遍存在的问题。由于基层卫生人员的工资较为固定，绩效部分所占比例很小[16]，薪酬待遇方面缺乏激励效果，无法吸引高质量医护人员到基层服务。卫生人力资源当属卫生资源里最基础而又活跃的要素，是提升卫生服务质量，促使卫生事业不断拓展的决定性资源[17]。应注重提高基层医护人员的诊疗能力。有研究[18]表明，基层医务人员提供全面医疗服务的质量随着工龄的增长而下降，继续医学教育能够有效帮助初级医护人员提高诊疗能力与效率。在提升诊疗能力的同时必须加强工作激励，给予基层卫生人员合理的政策惠利，如设置独立的基层卫生职称评审体系，引导卫生人才向基层流动[19]，保障社区卫生服务的人才供应。对于优秀人才更应从薪酬、工作环境、情感关怀等方面给予优待，形成合理的社区卫生人才结构。科学引进、培育、管理好医护人才，才能减轻诊疗负担，实现社区卫生服务良性发展。

社区卫生服务是民众享受初级医疗卫生保健的基础[20]，是提高公众健康水平的关键途径，也是增进医疗工作效率、促使基本医疗服务公平可及的保证。新一轮医药卫生体制改革以来，我国社区卫生服务机构的诊疗数量与质量均有一定提升，但与上级医院依旧存在很大差距，医疗设备不够先进、转诊制度难以落实、病床资源闲置浪费、医师诊疗负担过重、医护人才缺乏，这些都是日后需要解决的问题。

未来应明确基层医疗服务机构的功能定位，通过医联体建设与上级医院联合发挥专科优势，形成差异多元的服务，完善各项服务标准，充分利用医疗资源，针对性投入资金与培训，提升基层卫生人员的诊疗与待遇水平，并努力改变居民长久以来的就医理念，实现社区卫生服务的高质量发展。