刘克 陈川 朱敬 于丽

《健康中国‘2030’规划纲要》中，将“健康危险因素的环境与健康行动计划”作为未来卫生事业发展的重要面向[1]。而维护绿色、安全、稳定的社会环境，有利于规避社会危险因素，实现“健康中国”战略目标。目前，学者们主要从监督执法者的队伍建设、监督执法工作的信息化建设、监督执法的管理流程等方面对医疗废物和医疗污水的监督实践进行剖析[2-4]，发现存在医疗机构等级越低、规模越小、经营状况越差等问题。因此，需要进行“分级分类监督”、“网格化治理”，以提高监督执法的针对性和有效性[5-6]。一直以来，重庆市有关部门接连下发指示文件，包括《印发重庆市整治污水偷排偷放行为专项行动方案的通知》《开展医疗卫生机构医疗废物与医疗污水处置专项监督检查的通知》等，要求做好医疗废物和医疗污水的监督检查工作。由此可见，医疗废物和医疗污水的处置工作已经成为政府工作的焦点。本文基于重庆某区卫生监督执法局在2017年1月至2019年12月期间的监督工作资料，实地调研访谈机构负责人，探索医疗废物和医疗污水处置的现状及共性问题，为相关卫生监督工作提出建议。

1 材料与方法

本文资料来源于重庆市某区卫生计生监督执法局，主要包括监督执法工作资料及行政执法人员的经验总结，内容涉及监督检查的医疗卫生服务机构数目、类别及存在问题等。此外，于2019年11～12月期间，多次到某区卫生监督执法局展开关键知情人访谈。

2 结果

2.1 医疗废物和医疗污水处置监督情况

2017～2019年，重庆某区医疗机构医疗废物和污水的专项监管抽查，围绕医疗机构主体履责、医疗废物规范分类收集与集中处置、医疗污水消毒与医疗污水规范处理情况3个方面展开，结果见表1。表1中，2017～2019年的抽样机构个数分别是155、34、306个，违规率分别是6.45%、26.5%、1.63%。对相关行政处罚分析来看，2017年立案查处共10家，其中，5家诊所未将医疗废物按照类别分置于专用包装物或者容器，5家修缮废物暂存间房屋。2018年立案查处罚款共9家，有4家机构暂时贮存设施未达到卫生要求，5家机构医疗污水未经过严格消毒。2019年的5家立案处罚机构中，其中1家机构的污水未按照要求进行严格消毒，4家个体诊所未分类处置医疗废物到专用包装物或容器。对于上述违法、违规或不合理行为，该区卫生计生监督执法局均依法依规进行了行政处罚、限期整改等有效处理。从上述情况分析可见，违规处罚的情形主要出现于医疗废物的临时分类、贮存，以及医疗污水按规定消毒方面，且个体诊所等小规模机构出现违规情况最多。

表1 重庆市某区医疗废物和医疗污水处置抽查监督情况

3 医疗废物和医疗污水处置中存在的问题

3.1 基层医疗机构专业处置能力不足且责任意识有待提升

研究发现，医疗废物和医疗污水处置的违法（规）案件主要集中于基层或私人医疗机构，特别是个体诊所。该类机构负责人缺乏专业知识，责任意识淡薄，在医疗废物和卫生污水处理过程中容易产生违法违规行为，且该类机构分布繁多、错落，日常监管工作困难较大。同时，偏远农村地区的乡镇医疗卫生机构相关收集工作进展困难。由于该类医疗机构地处偏远或产生的废物较少，机构负责人出于成本考虑，积压废物，降低收集运输频率，无法于48小时内完成卫生废物的处置，存在卫生安全风险。

3.2 相关基础设施薄弱且处置能力需要加强

目前，该区缺乏综合性医疗废物与医疗污水集中处理基础设施，无法进行集中专业化处理。并且相关机构的医疗废物和污水处置能力不足，特别是小医院、民营医院和农村医疗机构的专业处置能力更需提升。为此，作为第一责任人，部分医疗机构主要通过合同外包的方式委托本市医疗废物处理公司进行专业处置。2020年4月3日经互联网查询，重庆全市现有5家医疗废物处理有限公司，只有1家于2002年成立的公司具有较高处置能力，其余4家公司均为成立时间较晚的小微企业，业务能力有限。由此表明，当前市场化处理无法满足本区卫生废物与污水的处理需求。

3.3 多元协作不畅且权责分工尚待明确

医疗废物和医疗污水的监管是一项系统工程，需要协调统管。在医疗废物监管上，《医疗废物管理条例》中规定：环境保护行政主管部门，对医疗废物收集、运送、贮存、处置活动中的环境污染防治工作实施统一监督管理。县级以上人民政府卫生行政主管部门，对医疗废物收集、运送、贮存、处置活动中的疾病防治工作实施统一监督管理。在医疗废水监管上，卫生行政部门负责污水排放前涉及消毒工作的监管，环保部门负责医疗污水排放后及污水排放前除涉及消毒以外各项工作的监管，住建行政部门对向城镇排水设施排放污水的医疗机构实施“排水许可证管理”。由此可知，当前我国医疗废物、污水处理相关法律法规的实施者涉及环保、卫生、住建等部门，但是协调有效的监管体系和运行机制尚未构建，缺乏具体的管理细则，在管理上存在空白点和盲点，未实现医疗废物的收集、储存、运输、处置全过程的跟踪监管，监管协作机制缺失，跨部门合作有待加强。不过，在新冠肺炎疫情期间的一些做法值得借鉴：卫生健康委员会作为医疗机构废物日常监督监管的主体，在疫情防控期间，联合多部门参与联防联控，2020年2月24日，卫生健康委员会联合生态环境部以及相关共10个部门，联合印发了《医疗废弃物综合治理工作方案》，各地多个机构也各自发布部门相关的具体工作办法，按职能部署各地处置新冠肺炎疫情医疗废物，从医疗废物收集、运送、贮存、处置环节加强监督管理，为跨部门合作创造了政策条件。表2比较了与医疗废物处置密切相关的2个部门职能，其中重庆市卫生健康综合行政执法总队属市卫健委下辖机构[7]。

表2 重庆市医疗废物处置密切相关部门的工作职能比较

4 讨论

4.1 强化专业废物处置能力培训以激励人员积极作为

首先加强医疗机构医疗废物和医疗污水作业人员的医疗废物处置能力培训和法治教育。通过岗位职业培训、专题讲座、资料传习、知识测评等方式进行强化教育。在开展卫生计生监督工作的同时,对被监督单位开展普法教育[8]。深入医疗机构进行培训，提升医疗机构医疗废物和医疗污水处置的能力。其次，要提升监督执法人员的医疗废物和污水处置的专业素养。通过专业考核、学习培训等方式保证执法监督工作者的专业水准。

4.2 完善基础设施以提升医疗废物专业处置能力

根据现实状况，制定合理引导策略：一是严格制定处置设施的科学标准，引导各类医疗机构安装安全、有效的处理设施，并监督其质量；二是增加投入，大力扶持乡镇卫生院等资金投入相对薄弱的基层医疗机构，建设适应其发展的处置设施，优化健康服务水平与环境质量[9]；三是长期规划，稳步建设区、乡镇、村三级医疗废物和医疗污水集中处理设施，采取“分级集中处理方法”降低分散处理风险于成本，提高处理效率。此外，随着需求量的剧增，致使医疗废物专业产业化兴起，在市场专业处理能力的培训方面，应加强大型专业医疗废物处理公司的培育，以增强专业处理的资源供给。

4.3 落实监管职责并形成监管合力

建立健全部门联席会议、联合执法、情况通报等联防联控机制，形成监管合力。推进部门和单位间的监管职责落实，厘清责任链条，细化责任清单，加强职能衔接，实行信息共享、协同监管和联合奖惩，将行政管理、执法监督有机结合。尤其是环保、卫生部门须通力合作、齐抓共管，采取长效措施，从源头彻底堵塞危险废物流失“黑洞”。同时，应对相关法律法规中职能交叉重复有关内容进行完善和修订，明确各部门监管执法边界与监管职责。

4.4 推动监督工作的信息化和智能化发展

优化多元参与渠道，促进社会参与。依托“互联网+政务”、“数字化+政务”等手段建立包括媒体宣传合作、微信公众号、普法宣传活动等内容丰富的多主体沟通协作平台，有效消除信息交流壁垒。发挥智能监管事前预警、事中告诫、事后惩戒等优势，依托健康医疗大数据，推动日常管理、执法监督与信息化、大数据应用深度融合，实现监管手段从“人工”向“智能”转变，不断提高全区综合监管效率，优化执法行为，全力提升服务水平。