基于扎根理论的执行突发公共卫生事件社区防控政策的影响因素研究

2021-03-26黄震陈敏玚段庭山陈星宇胡婉慈朱应如张皓

中国医疗管理科学 2021年2期

黄震陈敏玚段庭山陈星宇胡婉慈朱应如张皓

新冠肺炎疫情对全球人群健康、经济发展与社会稳定造成了巨大威胁。我国疫情防控的实践经验证明，社区基层网络有效构筑了疫情防控的第一道防线，社区工作者成为了网格化治理中最核心的责任主体，其通过资源整合、联防联动有效提升了社区的灾害应对能力[1]。然而，疫情防控中也存在政策执行偏差的难题，包括选择式执行和附加式执行问题，继而导致了风险监测预警滞后、应急资源短缺、信息沟通不畅等问题，这对筑牢我国公共卫生应急体系的网底带来巨大挑战。政策执行偏差是公共治理中存在的共性问题，其在疫情防控特定场域中高频出现，因此，有必要以疫情防控为切入点，深度挖掘其影响因素，为疫情防控常态化时期公共卫生应急网底的建设提供支撑，为治理公共瓶颈问题的突破提供参考。

扎根理论是一种基于数据的定性研究方法，其首要任务是建立能解释特殊领域具体现象的中观理论，且该方法步骤清晰、流程明确，可操作性强，具备科学性和规范性，与此研究构建执行社区防控政策的关键要素作用机制这一目标相适配。因此，本研究以扎根理论为研究工具，以社区疫情防控政策执行偏差和有效执行现象的对比为研究逻辑，以社区工作者的政策执行情况为分析主线，以志愿者、医务人员和社区居民等多元主体的交互作用为分析范畴，深入挖掘影响政策执行的关键要素，梳理政策执行偏差问题形成的核心逻辑。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用目的、理论和滚雪球抽样三种抽样方法选择访谈对象。目的抽样可以根据研究目的，应用现有理论选择研究对象，获得代表性较高的样本，因此在研究早期采用目的抽样，且遵循两个维度。一是地区维度，抽样区域为我国东部、中部和西部地区。二是政策执行主体维度，抽样对象为社区工作者、志愿者、基层医务人员和社区居民。理论抽样根据资料分析所初步生成的理论为下一步抽样提供标准，对理论的发展起到指导作用，因此，在研究中期采用理论抽样。滚雪球抽样可以增加接触调查群体的可能性，因此，在研究中期采用滚雪球抽样，通过受访者的推荐进一步邀请符合研究要求的对象参与访谈。

于2020年2-9月期间，访谈了我国东部的浙江省，中部的安徽省、河南省、湖北省，以及西部的云南省、甘肃省、重庆市共7个省市122名人员，包括社区工作者19名、基层医务人员19名、社区志愿者35名及社区居民49名，访谈对象情况见表1。

表1 访谈对象的基本信息

1.2 研究方法

基于两个维度的考量，采用程序化扎根理论构建执行突发公共卫生事件社区防控政策的影响因素及其作用机制模型。主要理由有两个。一是理论适用。程序化扎根理论允许在分析过程中使用与实质性领域相关的研究文献，这一特征弥补了经典扎根理论严格文献后置的缺陷[2]。由于执行社区疫情防控政策现已有一系列公共政策、行政管理、应急管理等理论框架的支撑，因此，访谈框架参考相应的研究文献[3]。二是方法可行。与经典扎根理论相比，程序化扎根理论采用的“维度化”“典范模型”“条件矩阵”等新工具明确了分析步骤和技术路径，有助于消除经典扎根方法使用过程的茫然感[4]。

在文献研究的基础上，设计访谈提纲，开展半结构化访谈，访谈内容包括：①受访者对疫情社区防控政策的合理性、清晰性、协调性和时效性的看法等；②受访者及其所在组织在疫情中开展的社区防控措施等；③受访者所在组织的管理机制与管理文化等；④受访者在执行社区防控政策时个人的价值取向等；⑤受访者所在组织在执行社区防控政策过程中的政策资源、政策监督和政策执行环境等；⑥社区居民在执行社区防控政策过程中的配合与参与程度等。访谈资料由2名团队成员进行转录，随机选取2/3的访谈资料展开分析，运用Nvivo11，按照开放编码、主轴编码和选择编码三个步骤构建理论的概念与范畴。半结构化访谈以访谈提纲中的问题为主，必要时追加更深层面问题，以持续比较方式对理论结果不断修正，直至理论饱和。扎根理论研究流程见图1。

图1 扎根理论研究流程

1.3 质量控制

访谈资料收集的质量控制：包括访谈提纲优化、访谈员培训、预调查和正式调查等。通过征求国内外卫生政策领域学者、社区工作者的意见和建议，对访谈提纲作出适当调整，同时对访谈员开展标准化培训并在培训结束后开展考核和答疑。在2020年2月末，选取不同类型的被访者各1名开展预调查，对访谈形式的可行性和内容的完整性进行评估，针对遗漏的重要信息和错误开展补充和调整。在2020年2-9月期间，通过深度访谈和电话访谈的方式获取样本数据，访谈时间平均为40分钟以上，访谈全程录音，访谈结束后由2位课题组成员对音频资料进行转录、整理并依次编号记录。

效度和信度检验：采用三角互证法检验效度，通过文献数据库以及网络媒体等渠道收集资料并对分析结果进行印证，结果显示编码与现有研究相互证实，拥有较好的效度。采用受访者检验法检验信度，随机抽取5名受访者，由其评定访谈资料和研究结果是否较为全面、真实地反映访谈内容。结果显示受访者基本认可访谈资料和理论框架，拥有较好的信度。

理论饱和度检验：将剩余的1/3访谈资料依上述研究过程进行编码，其结果未出现新范畴，由此认为达到理论饱和[5]。

2 结果

2.1 开放编码

开放编码是指研究者对访谈资料进行阅读和梳理，保持开放态度，在未进行预设编码的情况下从原始资料中提炼相关信息，通过不断提问和信息比较后形成概念和范畴并对其命名的过程[5]。开放编码主要包含概念化、概念归类和范畴化三大步骤。首先，遵循开放的原则，以“突发公共卫生事件社区防控政策执行影响因素”为核心主题，对原始访谈资料开展逐句分析和编码，归纳出与社区防控政策执行相关的初始概念。确定初始概念后，进一步对其进行提炼和归类，剔除前后矛盾和出现频次少于2次的初始概念，最终得到146个概念和22个范畴，用a+表示，见表2。

表2 开放编码所形成的概念及范畴

2.2 主轴编码

主轴编码是指将开放编码所形成的概念和范畴进一步归类整合，分析和建立范畴间的逻辑关系，提炼出主范畴的过程[5]。运用程序化扎根理论典范模型（条件—行动策略—结果），对开放编码形成的22个范畴进行比较和归纳并分析它们之间的联系，构建执行突发公共卫生事件社区防控政策关系模型，见图2。

图2 突发公共卫生事件社区防控政策执行关系模型

进一步通过典范模型抽象出5个主范畴，用A+表示，分别为政策属性（A1）、内部管理（A2）、外部支持（A3）、居民的配合与参与（A4）、政策执行（A5），其对应范畴、频数及构成比见表3。

表3 主轴编码所形成的主范畴

2.3 选择编码

选择编码是从主轴编码的主范畴中挖掘出具有统领性质的核心范畴，梳理核心范畴与其他范畴之间的逻辑关系，并通过“故事线”的方式描述研究的现象脉络，从而将主要研究成果囊括在理论框架内[5]。最终确定“执行突发公共卫生事件社区防控政策的影响因素及其作用机制”为核心范畴，围绕核心范畴所建立的“故事线”可以梳理为：新冠肺炎疫情背景下社区组织及社区工作者依据突发公共卫生事件社区防控政策开展防控工作，在应急预防和准备阶段存在政策执行偏差问题，然而在疫情响应和恢复阶段正常执行政策，这一显著转折的成因主要归纳为4方面，分别是政策属性、内部管理、外部支持以及社区居民的配合与参与。理论框架如图3所示，理论框架释义详见表4。

表4 执行突发公共卫生事件社区防控政策的影响因素及其作用机制理论框架释义

图3 突发公共卫生事件社区防控政策执行的影响因素及其作用机制

3 结论

通过程序化扎根理论构建执行突发公共卫生事件社区防控政策的影响因素及其作用机制模型，其中政策属性是前置驱动因素，内部管理是政策执行的引力因素，外部支持是政策执行的支持力因素，居民配合与参与是政策执行的推力因素。

3.1 政策属性

社区防控政策作为新冠肺炎疫情背景下社区工作者的行动指导准则，其属性是该政策有效执行的首要驱动因素，主要的政策属性有政策合理性、明晰性、协调性和时效性。当政策内容符合疫情防控需求以及政策要求与社区工作者能力相匹配，且政策目标和内容清晰的情况下，社区工作者才能明确政策执行流程和标准，分解政策内容和执行政策任务。同时，中央和地方政府间所发布的不同政策相兼容，将降低社区工作者的政策执行难度，进而减少政策执行成本。绝大多数受访者对政策的合理性和明晰性表示肯定态度，认为政策内容符合社区防控需求，其有能力执行政策任务，并且基层医疗机构与社区居委会所要履行的政策任务相互衔接，有利于在疫情期间相互配合。新冠肺炎疫情的不确定性需要社区防控政策根据疫情的发展和联防联控的需求不断更新，为社区工作者提供最新的防控准则和参考。随着疫情变化，国务院疫情联防联控工作机制综合组、国家卫生健康委、民政部等主体根据疫情的发展随之发布相匹配的政策，例如疫情早期政策的核心在于紧急动员社区防控和明晰防控内容，疫情紧急态势期的政策重点在于强化社区防控的重要地位，疫情稳定期的政策要点在于提供激励保障措施和关怀服务[6]。

本研究所归纳的社区防控政策执行影响因素之一的政策属性，与国内公共政策专家丁煌[7]学者提出的政策合理性、协调性、明晰性、稳定性达到一定程度的吻合。同时，所指出的政策时效性与现有研究中的政策稳定性并非相互矛盾的关系，政策稳定性是指政策在有效期限内的相对稳定，而政策时效性不仅重视政策内容随着防疫背景的变化而变化，同时也强调先后政策内容的衔接性，避免出现“朝令夕改”的局面。

3.2 内部管理

社区组织和社区工作者作为社区防控政策的执行主体，其执行行为将直接影响社区防控的产出、效率和效果，因此组织的管理机制、文化以及个体的价值取向是政策执行不可忽视的关键变量。

3.2.1 组织管理机制

组织管理机制主要包括组织战略、组织规章制度、组织结构、组织权责体系、组织间横向和纵向协作以及组织信息沟通等方面。居委会的组织战略应包括应对突发公共卫生事件的纲领性谋划，居委会和社区工作者在其指导下开展防控工作，在确保防控政策有效执行的同时实现组织使命、愿景和价值观。居委会的规章制度为防控工作的开展提供具体的行为准则和基本规范，指导居委会建立和完善防控指挥系统。居委会内部层级与部门间的排列顺序、聚集状态及工作职责与权力的划分，明确了各层级和部门的功能定位，决定了其分工协作关系。访谈对象提到本次疫情中，居委会协同志愿者组织、社区卫生服务中心等组织成立疫情防控临时党支部，组织间形成横向和纵向合作关系，组织内部门设置暂时打破原有的官僚制构架，建立扁平化、网络化组织结构，对各部门的防控职责与权力重新界定，并通过整合物资、人才、信息平台最终形成连续、协调的社区防控行动。

3.2.2 组织文化

组织文化对社区工作者起导向、激励和约束作用。一方面，应急防控观念促使社区工作者对社区防控的重要性和必要性形成共识；另一方面，组织文化约束社区工作者按照规章制度和道德规范开展工作，以保证防控结果的高效和防控过程的人性化。部分受访者反映，社区组织并未认识到应急预防与准备工作的重要性，忽视了突发公共卫生事件监测、信息收集、防护知识宣传和应急演练等工作。

3.2.3 政策执行者价值取向

社区工作者在对政策内容、潜在价值和利益流向拥有清晰认知的基础上，才能对政策执行产生认同的态度和积极的执行动力。疫情期间，新媒体、传统媒体、面对面交流等信息沟通方式不仅能促进社区工作者学习并掌握政策内容，也为多元主体的协作提供了信息分享平台，有助于实现任务分解、工作对接和数据共享。

个体利益追求是社区工作者的内在驱动力，其在追求公共利益的同时也会考量个人利益，个人利益主要包括生命健康利益、经济利益、政治利益等。社区工作者在明知部分个人利益受损的情况下仍坚决地执行社区防控任务的原因可能可以归纳为两个维度。一是个人利益的取舍。尽管社区防控工作会导致个人生活便利、舒适程度下降，但在做好正确防护的前提下，个人的生命健康利益能得到较好的保障，同时受到个人责任感的实现、潜在的晋升机会、社区居民的认可等政治利益和社会利益的驱动，促使社区工作者愿意开展社区防控工作。二是群体规范的引导。由社区工作者、志愿者和基层医务人员等组成的政策执行者群体，具有群体规模大，成员间一致性高，群体凝聚力强的特点，当部分成员主动承担疫情防控工作后受到社会的认可与赞扬，剩余成员则会感受到来自群体规范的压力，为与群体保持一致、得到社会的接纳以及渴望做出正确的判断，会产生从众心理，与群体中其他成员一起参与到社区防控工作中。

自由裁量权对政策执行产生的效果与社区工作者的立场相关，若社区工作者为协调工作流程、提高工作效率、增进居民福祉而使用自由裁量权将有利于政策执行；若社区工作者在迫于工作压力或过度追求自身利益的情况下使用自由裁量权，则会影响社区防控工作的质量，最终妨害政策执行效果。部分受访者提到社区防控政策执行期间有一定的自由裁量权，例如在开展外地返乡居民居家隔离任务时，居委会工作人员根据居民生活垃圾量将街道办事处布置的一天一次的垃圾回收频率改为半天一次，提高了被隔离居民的生活便利度，也降低了疫情传播风险。也有社区工作者表示，尽管地方政策和应急预案中涵盖风险预测预警、应急物资储备、开展应急培训和演练等内容，但由于工作精力和资源有限，其选择性忽视应急预防和准备工作，最终影响疫情期间防控措施成效。

此研究所归纳的个体认知、个体利益和信息沟通等因素与丁煌学者[8]的系列研究成果相吻合，同时自由裁量权这一因素也印证了李普斯基的“街头官僚”理论。

3.3 外部支持

外部支持是政策执行支持力因素，是指通过政策环境、政策执行资源和政策监督三者协同对政策执行起到支撑作用。

3.3.1 政策环境

政策环境主要包括政治环境、经济环境和社会文化环境。政治环境能够通过决定政策内容的制定、制约政策执行主体的构成和行为来影响社区防控政策执行效果。正是在基层群众自治制度的指导下，居委会协同志愿者组织和基层医疗机构开展社区防控工作，同时为社区居民开设利益表达渠道，使得居民能共同制定和监督社区防控措施。经济环境是社区防控政策执行的基础条件。例如，有社区工作者提到其所工作的行政村因以竹笛制造加工为主要产业而拥有较为发达的经济实力，疫情期间该村村民自发提供防护物资和生活物资。社会文化环境在社区防控政策执行中发挥了潜移默化的支撑作用。部分社区工作者指出，社区居民拥有良好的防控意识，疫情期间自觉佩戴口罩、进行出入登记、主动上报身体状况等措施为防控工作减轻了负担。

除了法律依据的缺乏以外，非政府组织参与角色的定位也影响其在环评过程中的公众身份。实践中，非政府组织的参与角色有两种：一是直接参与者。非政府组织作为直接参与主体，参与到环评行动中，或代表普遍公众直接参与环评活动。[注]吴满昌：《公众参与环境影响评价机制研究——对典型环境群体性事件的反思》，《昆明理工大学学报(社会科学版)》2013年第4期，第26页。二是间接参与者。即非政府组织是政府—公众、企业—公众之间重要的中间层，它们可以将围绕环境问题的矛盾、冲突引向和平理性的解决轨道。

3.3.2 政策执行资源

社区防控政策执行所需的资源主要包括人力资源、物力资源、应急资金、信息资源和政策权威资源。应急人力资源、物力资源和资金是执行社区防控政策的物质基础。部分受访者表示，居委会的人力资源和财政拨款较为充足，而物业集团的防控资金相对紧缺，需通过集团内部进行调配。应急物资在疫情初期难以满足社区防控需求，在街道办事处和卫生管理部门的调配下才获得了充足的防控物资。信息是社区防控政策执行的必要条件。社区工作者提到街道办事处多次开展线上培训，为其解读新冠肺炎工作指南，同时社区工作者通过电话、微信和钉钉等途径与社区居民开展互动，为居民传达传染病防控知识。政策权威资源是社区防控政策有效执行的根本保证。部分居委会干部提到，疫情防控临时党支部的成立为政策执行提供了权威来源，各组织和部门因对权威的认同而能有效执行防控措施。

3.3.3 政策执行监督

政策执行监督的功能就在于通过发现和分析社区防控任务执行现况与政策标准之间偏差，采取必要措施来纠正执行偏差，最终实现政策的有效执行。政策执行监督根据监督主体主要分为政府部门监督和社会监督。部分受访者提到，纪检委、区政府、街道办事处等在疫情期间会不定期开展巡查，指出并纠正社区工作者在卡点设置、个人防护、上门排查等方面的问题。同时，社区居民主动提出关于社区出入登记、检查点设置、环境整治等方面的建议，希望优化社区防控效果。然而少数受访者表示，在社区应急队伍建设、应急物资准备、应急风险监测等环节并没有受到严格的政策监督，导致了应急预防和准备工作的薄弱。

3.4 居民配合与参与

社区居民对社区防控政策的态度是影响政策能否顺利执行的重要因素，态度主要取决于居民认知、行为调节程度、利益流动和利益表达。一方面，社区居民对传染病认知越全面，则对政策的理解越深刻，因而服从社区防控政策安排的理性趋势越明显，就可降低政策执行的难度。另一方面，若防控政策为社区居民所带来的利益流向和行为调节在其心理预期内，且建立顺畅的利益表达渠道，社区居民则会倾向配合政策措施。

社区居民作为政策的目标群体，其认知、行为调节程度、利益流动和利益表达会对其是否顺从政策产生影响，这一观点与Smith、Bardach等国外学者的研究结果较为接近[9-10]。国内学者张金马、陈振明[11-12]也在政策执行的研究中指出政策目标群体是政策有效执行的重要前提条件。社区居民可能在两种情况下被说服配合社区防控措施甚至主动参与其中。一是以短视频、电子刊物、挑战答题等方式推广具有科普性的疫情防控知识，可能引发年轻或知识水平较高群体展开思考和分析，并决定是否信服该观念；二是当宣传方式极具视觉冲击力并播放频率较高时，老龄或知识水平较低群体更可能会不经过思考便信服该内容，被说服配合社区防控措施。首先，媒体对新冠肺炎的发病机制、临床表现和日常防护措施等内容做出较为通俗和权威的介绍，可能提高居民开展日常防护措施的信心和对个人健康的控制感，产生配合社区防控的意愿并转化为行动，这一观点与计划行为理论（Theory of Planned Behavior,TPB）中的知觉行为控制的作用机制不谋而合[13]。其次，当大量社区居民认可社区防控内容并接受社区防疫措施时，剩余居民会受到群体规范的影响，若其拒绝配合社区防控措施可能会遭到大量社区居民的排斥与谴责，因此,会对防控措施持有与大众相同的认可态度，从而配合社区开展防控工作。这一现象也验证了TPB中的主观规范对个人行为的影响。

3.5 突发公共卫生事件社区防控政策执行

执行突发公共卫生事件社区防控政策是政策执行组织和政策执行者在政策属性、内部管理、外部支持、社区居民配合4方面因素联合作用下所展开的执行行为选择，此研究顺承现有研究并结合调研访谈结果[14-15]，认为执行社区防控政策其执行行为包括正常执行、执行偏差，执行偏差中的选择式执行和附加式执行现象最为明显。多项国家政策规定应急管理分为预防、准备、响应和恢复阶段，然而访谈结果显示，绝大多数社区在社区防控政策执行过程中忽视了预防和准备阶段，导致选择式政策执行。当社区防控政策执行过程中扩大了政策外延，使政策调控对象、范围、力度超越原政策时，则被认为是附加式执行。访谈结果显示社区防控政策的附加式执行主要表现为防控措施过度现象，如过度封锁社区、过度广播宣传导致扰民等问题。

4 讨论

4.1 政策建议

改善绩效考核机制，将社区工作者疫情防控政策执行情况纳入绩效考评体系，既能对其防控工作进行评价，也能通过明确的工作标准对其工作流程发挥指导作用。优化激励机制，结合社区防控工作的内容、数量和完成效果计算并分配社区工作者的绩效工资及奖励津贴，通过社区网站、宣传栏、荣誉墙等渠道对表现优异的社区工作者进行公示、表扬，并在社区工作者职位晋升时适度考量其开展社区防控工作的表现。同时，在疫情防控常态化情况下，为社区工作者定期安排防控实操、法律和心理培训，帮助其掌握应对突发公共事件的必要知识和技能，提升其个人素养和自我效能感，增强职业认同，激发工作动力。

4.1.2 建立和完善政策执行的监督制度

建立政策执行公示制度。居委会的政策执行活动需要依据规章制度在一定范围内公示，使社区工作者的政策执行行为、政策物资使用置于公众的关注与监督之下。其次，保持监督机构的监督地位和力度。纪委、街道办事处等专门监督部门在尚未出现突发公共卫生事件时应对居委会风险监测预警、防控物资准备、防控知识宣传等工作的开展进行持续性监督。同时落实和完善社会监督制度。为社区居民、社会团体以及群众自治组织构建民情反馈渠道，维持渠道畅通，并及时核实反馈内容，做出相应处理。

4.1.3 创新宣传方式和营造良好政策氛围

发挥媒体的功能和作用，针对接受能力较强的群体提供短视频、组图、挑战答题等较为新颖的宣传方式；针对接受能力较弱的群体提供高频播放的公益广告、通俗易懂的宣传单等，增强其对防控措施的信服与接受，配合社区防控的安排。与此同时，在社区、企业和学校内建立互助小组，通过相互指导和监督，帮助成员拥有足够的知识、物质保障和信心参与到个人防护和疫情防控当中。