卜忆群 蒋丰

中医医院是我国中医医疗服务网络的主体，《中医药发展战略规划纲要(2016-2030年)》明确提出要切实提高中医医疗服务能力。服务能力是指一个服务系统提供服务的能力程度，通常被定义为系统的最大产出率，它往往难以通过某一指标反映[1]。本文以基础配置、服务数量、服务效率等多角度分析为基础，基于熵权密切值法构建出中医医院服务能力评价指标体系，以期将其作为评价我国中医医院服务能力及其影响因素的有效工具。同时，结合统计数据比较各地区中医医院服务能力的差距，这对于优化其后续投入路径，促进服务能力进一步提升具有一定借鉴意义。

1 资料与方法

1.1 评价指标选取

《中医药发展“十三五”规划》主要发展目标涵盖中医医院数、床位数、总诊疗人次、出院人数、药师医师数等指标，其明确中医医院基础设施建设为中医医疗服务能力建设的重点之一。相关文献[2-3]表明，影响我国中医类医院服务能力的因素主要有服务配置维度指标，如卫生技术人员、门急诊人次数、出院人数等，服务效率维度指标，如病床使用率等，以及基础设施维度的指标。鉴于此，本文对全国中医医院服务能力进行评价，指标体系建立主要从中医医院基础配置、中医医院服务数量、中医医院服务效率3个维度展开，见表1。

表1 中医医院服务能力评价指标体系

1.2 数据来源

服务能力评价指标相关数据来源于《中国卫生健康统计年鉴》（2019），西藏地区因其卫生体系运作与其他地区差异较大[4]，同时由于其部分二级指标数据缺乏，因此，本研究样本中剔除了西藏地区。

1.3 研究方法

密切值法是系统工程中多目标决策的一种优选方法，其特点为计算简单，结果明了且分辨率较高，是综合评价的一种有效方法。传统密切值法评价指标的权重设置为等权重，熵权密切值法将受主观因素影响较小的信息熵与密切值法相结合，确定的指标在一定程度上可避免主观因素的影响，更具科学性和客观性。熵权密切值法基本步骤：

（1）建立原始数据指标矩阵：设有n个评价对象，每个评价对象有m个评价指标，将原始数据写成指标矩阵A=(aij)n×m。本研究中n=30,m=9。

（2）建立同向指标矩阵：当评价指标为正向指标时，数值取正值；当评价指标为负向指标时，数值取负值，得同向指标矩阵B=(bij)n×m。本研究中除平均住院日这一个指标是负向指标，其余指标都是正向指标。

（5）确定各评价指标的权重：为确保评价结果的准确性，采取熵权法对指标进行赋权。首先在计算各指标权重之前，需要对评估矩阵各项指标做标准化处理。

（7）计算各评价对象的“密切值”，并据此排出优劣顺序：密切值其中，。当密切值Ci越小时，与“最优点”越密切，与“最劣点”越疏远，即质量越高。Ci=0时，为“最优点”。

2 结果

2.1 指标标准化处理结果

依据统计数据确定30个评价对象，中医医院基础配置、中医医院服务数量、中医医院服务效率3个维度共计9个评价指标，形成原始数据指标矩阵A，并对其进行标准化处理，得到标准化矩阵R，见表2。

表2 2018年各地区中医医院医疗服务标准化值

2.2 评价指标密切值计算

依据熵权法对评价指标进行赋权，见表3。服务数量维度的两个指标权重系数最大，服务效率维度的几个指标权重系数最小，表明服务数量和基础设施是影响中医医院服务能力的主要因素。得到各指标的权重系数后，计算各评价对象到“最优点”与“最劣点”的距离，具体的密切值和各分类评价指标密切值结果见表4、表5。

表3 各评价指标熵值与熵权

表4 熵权密切值法与密切值法结果对比

表5 各分类评价指标密切值

3 讨论

3.1 各省、市、区的中医医院服务能力结果差距较大

熵权密切值法评价全国中医医院服务能力结果显示，全国各地区中医医院服务能力较强的前5个地区分别为广东、河南、山东、四川、江苏，这些地区的密切值均小于0.5，服务能力较弱的5个地区分别为内蒙古、新疆、宁夏、海南、青海，这些地区的密切值均大于3.0。以广东和青海为例，广东服务能力评价的熵权密切值为0.047，而青海服务能力评价的熵权密切值达到了3.688，两者的极值为3.611，同时30个省、市、区的熵权密切值的均方差也达到了1.170。全国各省、市、区中医医院服务能力差距大且东部、中部以及西部都存在服务能力居前、居中或者居后的地区，不存在明显的区域分布特征。

3.2 衡量中医医院服务能力的不同评价指标重要性存在差异

如表4所示，当采用传统的密切值法评价，即对各个指标取等权重，与熵权密切值法评价结果进行对比，发现各省、市、区的中医医院服务能力密切值排名基本未发生明显变动，具有稳定性。再结合表5各分类评价指标密切值，说明这些地区中医医院基础设施和服务数量这两个维度的评价指标与服务效率评价指标相比，本身存在较大差异。正如表3熵权法赋权的结果，基础设施和服务数量是影响中医医院服务能力的主要因素，各省、市、区中医医院服务能力密切值差距大归因于各地区中医医院基础设施和服务数量的差距大。如表5所示，上海市中医医院服务效率全国第一，但是基础设施和服务数量排名低导致整体密切值排名低，湖南、山东、河北等地中医医院服务效率排名低，但是基础设施和服务数量排名高导致整体密切值排名偏高。

因此，各省、市、区在追求中医医院服务效率提高的同时，更应加强中医医院基础设施建设和中医服务数量的提升。强化中医医院基础设施建设，首先要明确中央和地方对中医医院基础设施建设的支出责任，比如依据事权的层次划分，省、市、县、乡4级政府分担相应等级的中医医院的基础建设；依据事权的种类划分，省级政府负责中医医院基础设施规划建设，市、县级做好日常维护，中央政府做好财政拨款、转移支付、监管及绩效考核；其次要加强中医人才队伍建设，发挥中医药师承教育优势，提高中医药学术能力和传承创新能力。以适当的中医药政策激励中医人才培养，防止中医师团队西医化[5]。印度传统医学采用集中式管理模式，将传统医学纳入现代医学的主流[6]，避免了印度的传统医学服务被现代医学所同化；韩国采用西方医学和韩医并存的政策，建设韩医院，一般韩医师不能使用西医诊疗手段；越南将发展传统医学、现代医学和两者结合医学的条文写入宪法[7]。因此，中医药政策是中医院建设发展的根本保证[8]。我国台湾省规定西医不允许参与中医医疗活动[9]。对于提升中医药服务数量来讲，首先要重视公众中医药健康文化素养的促进，主抓重点人群，把握新媒体创新宣传方式，逐步实现中医药健康文化传播及知识普及常态化；其次要强调中医药特色优势的培育，找准医院特色服务定位，建立品牌科室[10]，以突出的特色专科吸引需求，充分发挥中医药在常见病、多发病和慢病防治、疾病康复以及预防保健中的独特作用，增加群众对中医药服务的满意度和信任度。此外，基层中医药服务能力弱，发展规模和水平不能满足人民群众健康需求，要求推动以中医医院为主的中医医联体的建设[11]，促进优质中医医疗资源下沉基层，提高中医药服务的公平性与可及性，不断提升基层中医药服务能力，以期扩大基层中医药服务覆盖面，提高中医药服务量。

3.3 各省、市、区对中医医院服务能力建设重视程度存在差异

地方财政拨款是卫生资源的主要来源，表4显示，各省、市中医医院服务能力与经济发达程度存在着一定的相关性，经济发达地区，如广东、江苏、山东、浙江、河南等地区的中医医院服务能力也相对较强，海南、青海、宁夏、新疆等经济落后地区中医医院服务能力也相对较弱。2018年，中医机构财政拨款东、中、西部资金总量分别为169.18亿元、140.23亿元、131.6亿元，占比38.4%、31.8%、29.8%，鉴于经济发展水平相对高的地区要承担相对多的中医药项目事权，中央对地方中医药项目财政拨款力度比较大的集中在东部和中部[12]，但由上文各省、市、区中医医院服务能力建设排名不存在明显的区域分布特征可见，财政投入不是影响地方政府积极履行中医医院服务能力建设责任的单一因素，不同地区对中医医院建设、中医服务能力提升的重视程度存在差异。以上海为例，该地区出现了GDP排名与其中医医院服务能力建设排名明显不对等的情况，上海经济发达，中医药财政拨款多，但是中医药服务能力建设差，财政支出出现偏向的原因很可能与地方居民的需求偏好有关[13]，居民中医药服务需求不大，政府建设支出缺乏积极性和明确性。与上海相反，同样经济发达、中医药财政拨款多的广东省中医药服务能力建设成效显著，看中医已成为广东人的一种习惯，居民支持度高，给中医药发展带来了广阔的空间。青海、海南2018年GDP总量排名靠后，中医药财政拨款少，地方政府偏好支出一些能够迅速拉动地区经济的基础设施建设[14]，导致对中医医院服务能力建设支出意愿不强。以云南为例，该地区出现了GDP排名明显大于中医医院服务能力建设排名的情况，地方积极履行中医医院服务能力建设的支出责任很可能与其积极发挥民族医药特色优势有关。该地区是典型的多民族地区，少数民族医药发达，在养生保健方面具有极大的发展潜力，在保护和传承的基础上，走产业化发展道路，可以让民族医药在地方经济发展中发挥重要的作用。

转移支付作为地方政府的一种收入可以均衡地区之间的差异。2018年度中央转移支付中医药资金分配明显向中西部地区倾斜，东、中、西部地区资金总量分别为3.8亿元、5.2亿元、6.2亿元，占比25%、34%、41%[12]，有力增强了中西部地区财力，有助于提高中医药事业均等化水平。对于积极履行中医医院服务能力建设责任的地区，中央可依据考核绩效给予额外的转移支付补助，完善中央对地方中医药项目的转移支付，提高中央对地方中医药项目转移支付的比重，规范中央对地方中医药项目转移支付的流程并切实加强监督审查，避免资金挪用，做到专款专用，以提高地方中医药事业发展积极性。