张敏

《中华人民共和国执业医师法》于1999年起施行，是我国第一部卫生专业技术人员管理法律。为有效应对医师队伍建设与管理出现的新情况、新问题，全国人大教育科学文化卫生委员会会同有关方面对执业医师法进行修订，拟订了《中华人民共和国医师法（草案）》（以下简称《医师法（草案）》），并于近期面向社会征求意见。《医师法（草案）》进一步明确医师享有的权利，新增“保障措施”一章，从薪酬待遇、队伍建设、执业环境治理、职业防护、行业自律等方面对医护人员所享有的权利进行了补充、完善[1-2]。但是，《医师法（草案）》在系统性保护医师职业健康方面仍有继续完善的空间。为此，笔者梳理了医疗卫生行业职业危害的国际共识，阐述了国际标准关于预防控制医疗卫生行业职业危害的优先等级原则，分析了我国相关政策实践的进展与不足，针对法律法规标准的系统性、协调性和操作性，对修改完善《医师法（草案）》提出了若干建设性意见和建议。

1 医疗卫生人员职业危害的国际共识

2014年，国际劳工组织(International Labor Organization, ILO)和世界卫生组织(WHO)联合开发了技术工具“改善医护人员工作条件”(Work Improvement in Health Services, Health WISE)，Health WISE重点关注5类医疗卫生人员职业性有害因素，包括：物理性有害因素，如电离辐射、激光、高噪声；化学性有害因素，如环氧乙烷、甲醛和戊二醛等药物溶液和气体；生物性有害因素，如细菌、病毒、真菌或寄生虫；不良工效学因素，如人工搬运和护理病人、难受姿势、重复性长时间的运动与活动；社会心理因素，如工作场所歧视、骚扰和暴力[3-4]。

2018年，ILO和WHO发布的《公共卫生突发事件中职业安全与健康：医护人员和应急救援者防护指南》提出，在公共卫生突发事件应急救援过程中，包括医疗卫生人员在内的应急救援人员常常面临一些特有的职业安全和健康风险，包括：媒介传播性疾病风险,如霍乱、黄热病和病毒性出血热；水和食源性疾病风险,如饮用水和食物中毒；暴力,如突发应急状态可引发恐慌，进而导致恐慌性暴力；滑倒、绊倒和跌倒，如因滑倒、绊倒和跌倒造成的事故和意外受伤；道路交通伤害，如应急响应期间很难获得足够的医疗保健，并且即使轻微的道路交通伤害也会产生严重后果；疲劳，如与典型的每周40小时工作制相比，应急响应工作者通常工作时间更长、更连续，可能会增加工伤和事故的风险，并可能导致健康状况不佳；热应激，如中暑、热衰竭、热痉挛或热疹；不良工效学条件，如人工搬运、身体弯曲扭转、弯腰跪地等活动导致急性背部损伤和其他肌肉骨骼创伤；社会心理压力，如疫情和应急响应者可能会面临许多压力源，当压力越来越多，尤其在长期处于逆境的情况下，能导致一种慢性压力状态，应急工作者会感到不堪重负或无法应对[5]。

ILO和WHO指出，在百年不遇的新冠肺炎疫情应对中，广大医疗卫生人员的职业健康也面临前所未有的威胁，如感染新冠肺炎带来的患病或死亡，长时间使用个人防护用品导致的皮肤失调和热应激，由于消毒剂的频繁使用而接触有毒物质，还有心理压力、疲乏、羞辱和歧视以及身体与心理暴力[6]。

2 国际标准关于预防控制职业危害的优先等级原则

按照国际标准，控制各种有害因素造成的职业安全健康风险，需要按照优先等级原则(Hierarchy of Occupational hazard Control)，采取系统性的预防控制措施。ILO和WHO对此优先等级原则予以充分重视，无论是Health WISE，还是《公共卫生突发事件中职业安全与健康：医护人员和应急救援者防护指南》，均对此进行了反复强调[3-4]。

所谓优先等级原则是指选择控制措施的优先顺序，从效能最高的措施到效能最低的措施，包含5个层级：第1层级，首选消除职业性有害因素；第2层级，如果无法实现消除职业性有害因素，应该首先从源头采取措施替代有害因素；第3层级，采取隔离措施；第4层级，采取群体性防护措施保护劳动者；第5层级，采用个体防护措施保护劳动者。因为每个层次的措施不同，所以必须对工作场所进行评价，确定有害因素类别和接触水平，根据风险水平确定相应的控制措施。详见图1。

图1 职业有害因素预防控制的优先等级原则

2020年，世界卫生组织将9月17日“世界患者安全日”的主题确定为“卫生工作者安全：患者安全的优先事项(Health Worker Safety: A Priority for Patient Safety)，并提出口号“安全的卫生工作者，安全的患者(Safe health workers, Safe patients)[6]。

3 我国医疗卫生人员职业危害预防控制的政策实践进展与不足

我国《职业病防治法》（2001颁布，分别于2011年、2016年、2017年和2018年予以修订）的调整范围涵盖了包括医疗卫生机构在内的企事业单位，为医疗卫生人员的职业健康工作提供了基础性法律保障，用人单位要承担职业病防治法律责任，包括行政责任、民事责任和刑事责任。其中，“第四条 劳动者依法享有职业卫生保护的权利”规定：“用人单位应当为劳动者创造符合国家职业卫生标准和卫生要求的工作环境和条件，并采取措施保障劳动者获得职业卫生保护。”“工会组织依法对职业病防治工作进行监督，维护劳动者的合法权益。用人单位制定或者修改有关职业病防治的规章制度，应当听取工会组织的意见。”

2020年6月1日起施行的《基本医疗卫生与健康促进法》第五十条规定“发生自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件等严重威胁人民群众生命健康的突发事件时，医疗卫生人员应当服从政府部门的调遣，参与卫生应急处置和医疗救治。对致病、致残、死亡的参与人员，按照规定给于工伤或者抚恤、烈士褒扬等相关待遇。”第五十五条规定“国家建立健全符合医疗卫生行业特点的人事、薪酬、奖励制度，体现医疗卫生人员职业特点和技术劳动价值。”

2012年通过、2018年修订的《精神卫生法》第七十一条规定：“精神卫生工作人员的人格尊严、人身安全不受侵犯，精神卫生工作人员依法履行职责受法律保护。全社会应当尊重精神卫生工作人员。县级以上人民政府及其有关部门、医疗机构、康复机构应当采取措施，加强对精神卫生工作人员的职业保护，提高精神卫生工作人员的待遇水平，并按照规定给予适当的津贴。精神卫生工作人员因工致伤、致残、死亡的，其工伤待遇以及抚恤按照国家有关规定执行。”

1989年通过，分别于2004年和2013年修订的《传染病防治法》第二十一条规定：“医疗机构必须严格执行国务院卫生行政部门规定的管理制度、操作规范，防止传染病的医源性感染和医院感染。医疗机构应当确定专门的部门或者人员，承担传染病疫情报告、本单位的传染病预防与控制以及责任区域内的传染病预防工作；承担医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处置工作。疾病预防控制机构应当指定专门人员负责对医疗机构内传染病预防工作进行指导、考核，开展流行病学调查。”

2019年，国务院印发《关于实施健康中国行动的意见》（国发〔2019〕13号），发布《健康中国行动（2019—2030年）》，启动了15项健康行动计划，第9项为“职业健康保护行动”，对政府、社会和个人开展职业健康促进提出了综合要求，要求“国家机关、学校、医疗卫生机构、国有企业等用人单位应支持员工率先树立健康形象，并给予奖励”，倡导医疗卫生行业在促进医疗卫生人员职业健康方面发挥示范带头作用。党的十九届五中全会提出了“全面推进健康中国建设”的重大任务，通过对“十四五”规划建议提出“以人民的思想道德素质、科学文化素质和身心健康素质”为主要内容的社会进步指标，首次使用心身健康素质这一新指标，具有重要的意义。

近10年来，国家发布了主要适用于医疗卫生行业的国家职业卫生标准《血源性病原体职业接触防护导则》(GBZ/T 213—2008)；2013年国家在发布的《职业病分类和目录》中，职业性传染病分类增加了1种职业病，即医护人员因职业暴露感染艾滋病[7]。《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）和《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号）明确提出医疗行业具有职业风险高等行业特点；《关于加强传染病防治人员安全防护的意见》（国办发〔2015〕1号）要求，系统加强传染病疫情调查处置的卫生防护工作，以及传染病患者转运救治的感染控制与职业防护。

多年来，为提高我国医疗卫生人员职业健康防护水平，补上其短板和弱项，政府、社会和医疗机构共同努力推进工作，试点、示范、教学、研究等实践活动方兴未艾。一是引用推广国际技术工具和解决方案。2014年以来，我国出版了ILO、WHO合作出版的《改善医护人员工作条件行动手册》《改善医护人员工作条件师资指南》，结合宣传贯彻国家职业卫生标准，ILO、中国性病艾滋病防治协会、北京协和医学院等有关机构和组织合作，举办了8期Health WISE 师资培训班，共覆盖260所医院600名医院管理人员和一线医疗卫生人员。二是加强医学生专业课程设置和教材编写，2017年起，北京协和医学院开设了研究生课程“职业医学与医护人员健康防护的理论和实践”，出版了教材《〈血源性病原体职业接触防护导则〉(GBZ/T 213—2008)实施应用指南》。三是专业研究和学术交流成为焦点，产出了一大批关于医疗卫生人员职业健康防护的研究成果。四是社会组织发挥引领作用，中国性病艾滋病防治协会等社会组织纷纷成立医护人员职业卫生防护的分支机构；2019年，中华预防医学会组织专家多次研讨并达成共识，正式向国家卫生健康委员会职业健康司报送了“关于加强医护人员职业健康安全与风险防护的建议”[8-9]。

在抗击新冠疫情战役中，党中央、国务院高度重视医疗卫生人员健康与安全，国家有关部门快速出台了一系列涉及职业健康和安全的政策措施，我国出台了《关于全面落实进一步保护关心爱护医务人员若干措施的通知》(国发明电〔2020〕5号)等一系列政策，提出了10个方面综合措施，成为我国建立医疗卫生人员职业健康措施协同性的最佳示范[10-11]：一是提高疫情防治人员薪酬待遇；二是做好工伤认定和待遇保障；三是实施职称评聘倾斜措施；四是落实一线医务人员生活保障；五是加强医务人员个人防护；六是确保轮换休整到位；七是及时做好心理调适疏导；八是切实落实有困难家庭的照顾帮扶；九是创造更加安全的执业环境；十是开展烈士褒扬和先进表彰。

但是，客观地看，对照国际标准和良好实践，与党的十九届五中全会精神要求相比，我国医疗卫生行业的职业健康工作仍存在一定差距，主要表现为：一是法律法规标准衔接性不足，各自形成管理体系，尚未在国家和各级医疗卫生机构建立综合性的医疗卫生人员职业健康管理体系；二是全面性预防控制不足，重视生理健康、忽视心理健康，重视传染性职业危害因素、忽视其他职业有害因素；三是全过程预防控制不足，侧重事后弥补，事前预防滞后；四是职业健康防护意识不足，职业防护活动尚未形成完善的合作机制。

4 修改完善《医师法（草案）》建议

4.1 原则修改建议

截至2019年底，我国拥有乡村医生和卫生员84.2万人，执业（助理）医师386.7万人，人员数量庞大，约占全国1292.8万卫生人员总数的1/3，他们是医疗卫生事业改革和发展的主力军，也是全民健康的护卫者，保障广大医师的职业健康权益责任重大、任重道远[12]。

鉴于《职业病防治法》《基本医疗卫生与健康促进法》《传染病防治法》《精神卫生法》等均在不同程度上涉及医疗卫生人员的职业健康保护要求，建议《医师法（草案）》站在新的历史高度和新的历史起点，在衔接现有法律法规标准的基础上，贯彻落实党的十九届五中全会精神，将最新政策倡导和最佳实践转化为法律规定，主动汲取国际共识和国际标准，采取系统性措施来有效预防和控制医疗卫生人员的职业危害，从而推动医师职业健康工作的制度化建设，为全面推进健康中国建设发挥示范作用。

4.2 具体修改建议

根据原则修改建议，围绕促进医师心身健康总体目标、保护医师职业健康合法权益、履行医师职业健康基本义务、建立健全医疗卫生机构职业健康制度、强化政府医疗卫生综合监督管理体系等5个方面，对于《医师法（草案）》第一章、第三章和第五章提出7条具体修改建议，详见表1、表2和表3。因第五章增加了“第四十八条”，故原四十八条以后序号顺延。

表1 《第一章 总则》的修改意见

表2 《第三章 执业规则》的修改意见

表3 《第五章 保障措施》的修改意见

5 小结

医师是医疗卫生人力资源的重要组成部分，其职业健康不仅关乎到自身健康，更关乎到全民健康。因此，《医师法（草案）》应该站在新的历史高度和新的历史起点，采取系统性措施来预防和控制医疗卫生人员的职业危害，既要与现行法律相衔接、相协调，还要积极反映国际标准和共识，更要汲取国家职业健康防护实践经验和抗击新冠疫情中行之有效的经验，与时俱进，着力于顶层设计，聚焦于合作与协调机制，搭建多学科队伍和平台，加强能力建设，孕育全社会健康文化，促进职业健康产业发展，推动医师队伍走上可持续发展之路，激发广大医师的创造性和职业荣誉感，助力实现健康中国建设大蓝图。