张国梁，韩扬，石瑛，顾航睿，熊轶喆，王永谦，周承扬，刘宇翔，徐丹丘，李辉

1.上海市静安区闸北中心医院，上海 200070；2.海派中医流派石氏伤科静安分基地，上海 200070；3.上海中医药大学附属曙光医院石氏伤科医学中心，上海 200021；4.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032

近几年，颅脑损伤逐步成为创伤发病中仅次于四肢损伤的病种［1］，严重危害人们的身体健康，给家庭和社会带来沉重的负担。限于西医学科分科及中医骨伤科发展现状，针对颅脑损伤尤其是恢复期尚未形成独立而系统的诊疗体系［2］。上海市非物质文化遗产项目、海派中医石氏伤科传承已有150年的历史，其开拓者石筱山、石幼山先生等［3-4］，早年对此就有系统诊治论述，第四代石纯农先生也有较全面的归纳［5-6］。笔者在系统总结前几代传承人经验基础之上，经过10余年的临床实践，基于数据挖掘总结颅脑损伤的辨证规律研究，以期优化石氏伤科流派颅脑损伤这一特色病种诊断体系。

1 资料与方法

1.1 一般资料170例均为上海市静安区闸北中心医院2009年9月至2014年8月收治的颅脑损伤患者，男117例，女53例；年龄18～93岁，平均58.36岁。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照中华医学会神经外科分会拟定修改标准：有颅脑外伤史；头颅CT明确脑挫裂伤和/或颅内血肿等病变者。

1.2.2 中医诊断标准 参照国家中《中医病证诊断疗效标准》中“头部内伤”的诊断标准：头部外伤或间接外伤史；损伤前无昏迷或意识改变史；损伤后出现头晕头痛、恶心呕吐，神志昏迷、烦躁不宁；昏昏欲睡、时清时寐、健忘、不寐等。

1.3 病例纳入标准符合上述诊断标准；轻中型颅脑损伤（未手术）发生时间及中重型颅脑损伤手术后均在2周以后，病情稳定；排除严重胸腔、腹部、脊柱多发伤，排除严重心肺疾患及精神疾患、老年痴呆患者；年龄、性别不限。

1.4 数据处理病症情况根据《中药新药临床研究指导原则》中的“中药新药治疗脑中风、中药新药治疗瘀血症”等章节以及《中医诊断学》，同时结合既往石氏伤科颅脑损伤的病证［5-6］进行病症的术语规范。制定中医四诊信息表，进行四诊信息收集。再将调查结果的中医四诊信息表中四诊信息量化，按是否出现记为0或1。然后使用Excel 2003由2人分别进行数据录入、核对。以患者姓名、性别与就诊日期作为唯一的人次，再将调查结果的中医四诊信息表中四诊信息量化，按是否出现记为0或1。

1.5 统计学方法将四诊信息首先进行频数分析，将其中出现频率＜5%的去除。再将调查结果中出现频率＞14%的中医四诊病症进行聚类分析，使用SPSS 16.0统计软件，采用系统聚类法，类间距离用离差平方和法［7］。

2 结果

2.1 170例颅脑损伤患者四诊症状统计结果初步得到主要症状及病史特点作为中医四诊的观察指标，主要有：外伤史、偏斜舌、舌下脉络瘀紫、舌质紫暗或有瘀斑，口唇紫暗或暗红，伤后有短暂意识障碍等，见表1。

2.2 170例颅脑损伤患者聚类结果将调查结果中出现频率＞14%的中医四诊病症进行系统聚类分析，类间距离用离差平方和法。结果发现聚为2～4类时，四诊信息分散性基本相似，各聚类群代表的证型分布基本清晰，并初步得出辨证分型结果：瘀血蟠脑证、瘀血阻络证、肝肾不足夹痰瘀证及脾肾不足夹痰瘀证。初步聚类结果如下：第1类：损伤早期，伤后短暂意识障碍，头痛、舌苔白；第2类：外伤史，口唇紫暗、舌质紫暗或有瘀斑，舌下脉络瘀紫、偏斜舌、舌苔薄；第3类：处于损伤后期，头胀痛、头晕头昏、目眩；目偏不瞬；形体肥胖，皮肤粗糙或有瘀斑，损伤时伴骨折筋伤，智力下降，记忆力、计算力下降，舌苔腻，脉滑，大便干或便秘，小便失禁；第4类：手术史；神志时清时昧或反应迟钝、神情呆钝；言语不清；偏瘫、四肢痿软不用、肢体震摇抽搐，肢体手足肿胀；恶心呕吐、咳痰或喉中痰鸣、痛处固定。腰膝酸软、耳鸣、多梦，纳呆少食，舌红，舌苔黄、少苔或无苔，脉和或脉细弱无力。见图1。

表1 170例颅脑损伤患者四诊症状统计结果

图1 170例颅脑损伤患者聚类分析图

3 讨论

能够从整体、宏观角度发现事物新的内在规律的数据挖掘技术是中医药尤其是中医证候研究方面的一个新趋势，对认识疾病特点及指导临床辨证有极高的价值［8-9］。聚类分析作为一种探索性的多元数理统计方法，其实质是根据研究对象变量指标的内在规律和性质进行分类，这就降低了主观判断所造成的误差，使数据分析结果更加客观准确［10］。

颅脑损伤是一个极具复杂中医证候的病症，需要进行辨证规律研究。聚类分析结果反映了颅脑损伤恢复期也应有早期、后期分治疗的不同。这与石氏伤科认识吻合。早期在于“瘀”，属于实证；后期肝肾不足、或脾肾不足，多属于“虚”，且后期亦有“瘀、痰”兼邪，充分体现了石氏伤科兼邪理论［11］的特点。颅脑损伤病机特点为“痰瘀”与“虚”的观点与谢天一等［2］的研究有一致性，但其恢复期分的第三型气血亏虚有过于笼统之嫌，从肝肾不足或脾肾不足区分，可能更加便于临床进行脏腑辨证施治。

根据既往临床经验［12］，早期应积极处理瘀，使其不至于痰瘀交阻，则更利于患者康复；且临床上痰瘀交阻患者多见认知障碍，病情缠绵难愈，痰瘀在早期亦该积极处理［12-14］，故形成以下颅脑损伤中医辨证分型方案：①瘀浊型（实证），症状：外伤史，伤后见短暂意识障碍，处于伤后早期，头痛；②瘀痰型（实证），症状：外伤史，伤后早期，头痛、头晕。口唇紫暗，偏斜舌、舌质紫暗或有瘀斑，舌下脉络瘀紫；③肝肾不足夹痰瘀（虚证），症状：损伤后期，头胀痛、头晕头昏、目眩；目偏不瞬；皮肤粗糙或有瘀斑，损伤时伴骨折筋伤，智力下降，记忆力、计算力下降，大便干或便秘，小便失禁。形体肥胖，舌苔腻，脉滑；④脾肾不足夹痰瘀（虚证），症状：神志时清时昧或反应迟钝、神情呆钝；言语不清；偏瘫、四肢痿软不用、肢体震摇抽搐，肢体手足肿胀；恶心呕吐、咳痰或喉中痰鸣、痛处固定。腰膝酸软、耳鸣、多梦，纳呆少食，舌红，舌苔黄、少苔或无苔，脉细弱无力。

总之，充分利用数据挖掘等现代数理统计方法是中医证候规律研究的必然趋势，而颅脑损伤辨证诊疗体系的优化与完善，亦有待于更多大样本、多中心的前瞻性研究进行支撑。