朱美玲

【摘要】 目的：研究诱发低分子肝素皮下注射出现瘀斑的危险原因及其相关护理对策。方法：从笔者所在医院行低分子肝素皮下注射治疗的患者中随机抽取96例进行试验研究，并将其分为对照组与观察组，各48例。给予对照组患者进行传统低分子肝素皮下注射治疗，观察组进行改良低分子肝素皮下注射治疗，观察两组患者出现瘀斑的情况及其具体原因。结果：对照组总出血率（47.92%）高于观察组（27.08%）；发生不规范操作、注射深度与角度不当出血率（47.92%）高于观察组因注射手法、褶皱垂直进针不当的出血率（27.08%），发生瘀斑、硬结总发生率（45.83%）高于观察组（22.92%），差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：行低分子肝素皮下注射治疗时，医护人员应注重严格遵照操作规范，注重进针方法、深度，降低瘀斑发生几率。

【关键词】 低分子肝素； 皮下注射； 瘀斑

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.24.044 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）24-0085-03

低分子肝素是临床上常见的抗凝药物，是普通肝素经解聚制备、纯化形成的低分子量肝素钙。因其用药操作简单方便、安全性高，低分子肝素已逐步取代普通肝素，被广泛用于处理急性冠脉综合征或静脉栓塞血栓等疾病[1]。然而有临床表明，行低分子肝素皮下注射治疗患者常因皮下出血而出现针腹壁瘀斑、瘀点甚至硬结等严重不良情况[2]，由于传统注射中存在操作、注射深度与角度不当等问题，患者出现出血几率较大，由此产生瘀斑、硬结等不良反应几率也较大。因而，为减少瘀斑不良反应发生率，深入找出瘀斑出现的具体原因，并有针对性提出对症护理成为医护人员需重点关注的问题。本文中，笔者所在科室对传统低分子肝素注射法加以改良，调整注射手法及部位，并投入到临床试验中，详细报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从笔者所在医院2015年8月-2016年8月行低分子肝素皮下注射治疗患者中选取96例作为试验对象，并随机将其分为对照组与观察组，各48例。对照组中，男29例，女19例；年龄45～71岁，平均（61.21±3.14）岁；疾病分类，冠状动脉支架植入18例，不稳定型心绞痛17例，急性心肌梗死13例。观察组中，男30例，女18例；年龄45～72岁，平均（61.74±3.38）岁；疾病分类，冠状动脉支架植入19例，不稳定型心绞痛17例，急性心肌梗死12例。两组患者年龄、性别及疾病分类等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 传统低分子肝素皮下注射治疗。取患者上臂三角肌外缘、前臂外侧、后背、大腿外侧进行注射。

1.2.2 觀察组 对传统低分子肝素注射法加以改良，调整注射手法及部位，给予患者行改良低分子肝素皮下注射治疗。常规行皮肤消毒处理，取其三角肌或腹壁行低分子肝素皮下注射，用左手将注射部位皮肤及皮下组织向上提拉5～6 cm，右手以握笔手势持针，自患者皮肤褶皱上方垂直进针[3]，以其皮肤脂肪组织厚度调整针头刺入深度，约为0.8～1.2 cm。使用右手无名指与中指固定注射器，使用食指与拇指回抽针栓。若无法判断回血情况，可使用拇指推动针栓，将药液匀速注入其中。拔针时也应保持垂直姿势，并在拔针后停滞2 min待褶皱放松，使用一次性无菌棉签压迫针眼。

1.2.3 检查 用药过程中，检查进针口有无出血、瘀斑及硬结等严重不良反应；加强检查患者牙龈、皮肤黏膜情况，若存在出血倾向则应即刻上报主治医生，以早发现、早治疗。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组患者出血、瘀斑、硬结等不良反应发生情况。具体的出血标准如下，无出血：皮下出血口直径<0.5 cm；轻度出血：直径为0.6～1.0 cm；中度出血：直径为1.1～2.0 cm；重度出血：直径>2.1 cm。（重度出血+中度出血+轻度出血）/总例数×100%=总出血率。

1.4 统计学处理

采用统计学软件SPSS 18.0整理分析数据，计量资料用（x±s）表示，比较用t检验，计数资料以率（%）表示，比较用字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者出血情况比较

对照组与观察组患者总出血率分别为47.92%与27.08%，对照组总出血率高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者发生出血的影响因素对比

对照组患者中因不规范操作、注射深度与角度不当发生出血例数分别为10例（20.83%）、8例（16.67%）与5例（10.42%），总发生例数有23例（47.92%）。行经改进分子肝素皮下注射的观察患者发生出血主要与注射手法、褶皱垂直进针不当有关，对应诱发患者出血的例数分别为7例（14.58%）与6例（12.50%），总发生例数有13例（27.08%）。对照组出血发生率高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组患者瘀斑、硬结不良反应发生情况对比

对照组患者出现瘀斑、硬结率分别为29.16%与16.67%，总发生率为45.83%；观察组出现瘀斑、硬结率分别为16.67%、6.25%，总发生率为22.92%，两组单项指标及总发生率比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

3.1 行皮下低分子肝素注射治疗出现瘀斑原因分析

3.1.1 注射操作不规范 从统计数据来看，注射前不注重排气，针头倾斜导入注入药液，常附于表面，带入针眼，导致针眼部位血管渗血而引起局部皮肤组织瘀斑。另外，注射间距不足，部分医护人员常随机更换注射部位，同一部位出现重复注射现象，导致局部皮下组织药性浓度过度增加，加大皮下出血瘀斑的风险。注射推注速率过快不仅会严重损伤患者皮肤毛细血管，还可导致局部皮下药液浓度加大而发生皮下出血瘀斑[4]。endprint

3.1.2 注射深度与角度不当 不恰当的进针深度与角度可直接诱发患者出现瘀斑不良反应[5]。肌层毛细血管比较丰富，进针过深可将药液带入肌层，容易形成深部血肿情况，在进一步的机化后可形成硬结；进针过浅则容易使药液附于皮内，而引起出血、疼痛。提起腹腔皮肤可增大皮下间隙，行垂直进针可减少皮肤的损伤，便于药液扩散；而垂直拔针时使用棉签压按针刺，可减少药物外溢。而传统注射中皮肤与针头多为30°～40°，针头倾斜可引起疼痛，损及周边组织，若误刺入血管，拔针时只按压针眼，极易导致皮下出血、瘀斑。

3.1.3 压按方法不合理 拔针时未能正确按压针眼与血管是诱发局部皮下渗血、瘀斑最重要的原因[6]。一般情况下，正常机体凝血时间约为3 min，因而输液拔针后按压需超过3 min。按压时间过短，血液未能真正凝固，易导致皮下出血，出血时间长，瘀斑的面积就会增大。皮下出血，尤其是大面积瘀斑患者容易产生紧张、焦躁心理，会对护士护理工作产生抵触心理。

3.2 皮下出血瘀斑的护理对策

3.2.1 有规律性轮换注射 低分子肝素皮下注射导致局部皮下的药性浓度升高，可对该部位毛细血管壁产生不同程度的破坏，极易导致皮下出血。规律性轮换药液输入部位可降低毛细血管损伤，从而有效减少出血率。取肚脐上下各5 cm、左右各10 cm处建立治疗卡[7]，具体设计肝素注射的部位图，以其脐部为中心，向上下左右扩散作“十”字架，明确各个部位注射点。建构在治疗卡上，每次护士可相应性注明注射部位及时期，有规律、有周期进行轮换，可规避同一部位重复注射，大大降低皮下出血与瘀斑发生几率。

3.2.2 行褶皱垂直进针注射 注射前，应认真检查好患者的皮肤状态，避开有斑有痣、破损、皮肤硬结、皮肤与血管淤血、瘢痕处，对患者皮肤进行常规消毒清理，使用左手就注射部位捏起患者5～6 cm皮下组织，将其织成皱褶，右手则以握笔手势持针，自皮肤皱褶上方垂直进针。进针的深度应视患者皮下组织与脂肪的厚度而定，不可过深亦不可过浅；然后使用右手无名指与中指将注射器固定，以食指与拇指回抽针栓；待患者无回血后，方可推动针栓以匀速将药液注入。注射完毕后，应保持针头停留约3～5 s，同样以垂直方向拔针，并放松皱褶；不可揉搓或热敷针口，以防血管扩张而引起出血。总而言之，行褶皱垂直进针注射中，通过捏起皮下组织起皱褶，可增大皮下组织间隙，便于药液扩散，并可有效保护该部位毛细血管；将针头固定，可保证药液注射的深度；将捏起部位隔开肌肉层，可防止针头深入肌肉层血管，从而有效降低皮下出血与瘀斑的风险[8]。

3.2.3 延长按压时间 正常全血凝固时间为80～120 s，行冠状动脉支架植入术治疗患者的全血凝固用时为正常的1.5～2倍，加之外力力度压迫，患者一般需3 min方可实现血液凝固。若在未凝固时停止压迫，患者极易出现皮下出血情况，且出血面积可随着时间延长而增大。因而，医护人员在完成注射后，拔针并使用一次性无菌棉签或棉球压按针口，保持至少3 min；指腹力度以部位皮肤下压1 cm为宜。另外，老年人基础疾病较多，且血管比较脆弱，药物代谢功能下降，皮下出血几率明显高于中青年患者。因而在给予老年患者注射用药时，可适当延长局部皮肤压迫用时，5～6 min即可[9]。

3.2.4 针头注射不带药液 选用细小针头进行药液推注，并根据注射器乳头与针头残留液原理，可首先使用1 ml注射器与针头吸入安瓿内药液、空气（0.07 ml）以及希弗全、克赛等预装药物，注射前将针头向下，将注射器内空气上弹至药液上空；注射时，可将药液以匀速推注完，内部少量气泡也随之进入针头腔内，如此可起到药液外流作用，实现药液的充分利用，也可保证针尖无药液粘附，以免损伤表皮毛细血管，降低局部出血、瘀斑形成几率[10]。

综上所述，低分子肝素皮下注射患者出现瘀斑与注射因素、深度及按压不当等有着直接关联。本文中，观察组患者出血率与瘀斑、硬結等发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。可见，对传统低分子肝素皮下注射的方式、部位及压按时间等作出调整，行褶皱垂直进针注射、规律性轮换药液注射可大大降低患者瘀斑等不良反应发生几率。

参考文献

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[2]陈春燕.低分子肝素皮下注射持续时间的循证护理研究[J].中国实用乡村医生杂志，2016，23（1）：43-44.

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[4]王燕娇，苏靖，王新.注射低分子肝素致皮下出血的原因分析与护理进展[J].中国医学创新，2016，13（26）：135-139.

[5]李艳玲，赵滨，徐开丽，等.运用循证护理进行低分子肝素皮下注射按压时间的研究[J].河北医科大学学报，2015，36（10）：1223-1224.

[6]王晓风.低分子肝素皮下注射持续时间的循证护理效果[EB/OL].转化医学电子杂志，2016，3（11）：71-72.

[7]辛庆锋.低分子肝素治疗晚期肺癌合并血液高凝状态的临床观察[J].肿瘤基础与临床，2015，28（2）：163-164.

[8]张冬梅，杜蕊.改良低分子肝素注射方法减少皮下出血的护理观察[J].家庭医师，2016，9（15）：132.

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[10]曾银开，李小荣.不同注射方式对减少低分子肝素钙皮下注射硬结发生的比较[J].医学理论与实践，2016，29（14）：1956-1957.endprint