朱德建，王强，缪世荣，秦迪，陈琴月，韩瑶瑶，陈浩

1.南京市溧水区中医院，江苏 南京 211200；2.南京中医药大学无锡附属医院，江苏 无锡 214071

不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，其病理生理基础主要为动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，引起冠状动脉血流减低和心肌缺血［1-2］。与稳定状态下的斑块相比，不稳定斑块通常表现为纤维帽薄、脂质核心大、富含炎性细胞和组织因子。不稳定斑块，又称易损斑块，其破裂在UA发病过程中起着非常重要的作用。细胞外基质（extracellularmatrix，ECM）主要由胶原、糖蛋白、蛋白多糖、糖胺多糖和弹性纤维等五大类物质构成。胶原是ECM中最重要的成分。斑块破裂是由于ECM合成和降解动态平衡失调造成。基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）具有几乎能够降解除了多糖类以外的ECM所有成分的功能，从而裂解斑块，其中基质金属蛋白酶-9（matrix metalloproteinase，MMP-9）作为MMPs家族中明胶酶的一员，是造成斑块破裂而诱发心血管事件的主要溶解酶之一。金属蛋白酶组织抑制剂-1（tissue inhibitor of matrixmetalloproteinases，TIMP-1）作为MMP-9的天然抑制剂，与MMP-9特异性结合，以1∶1比例形成MMP-9/TIMP-1化学复合物，抑制MMP-9的活性，阻止其与底物结合、反应，限制了MMP-9的降解作用，从而提高斑块的稳定性而防止UA的发生［3］。本研究通过临床观察瓜蒌薤白半夏汤对不稳定型心绞痛痰浊闭阻证患者的疗效及对MMP-9、TIMP-1水平的影响，以探讨其干预UA的作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年1—12月南京中医药大学无锡附属医院心血管科住院并诊断为UA痰浊闭阻证患者64例，采用随机数字表法分为对照组和治疗组，每组各32例。其中对照组男17例，女15例；年龄（63.41±8.00）岁；合并基础疾病：高血压21例，糖尿病10例，高脂血症9例；CCS心绞痛分级：Ⅱ级7例，Ⅲ级17例，Ⅳ级8例。治疗组男19例，女13例；年龄（62.88±7.97）岁；合并基础疾病：高血压23例，糖尿病9例，高脂血症7例；CCS心绞痛分级：Ⅱ级5例，Ⅲ级20例，Ⅳ级7例。两组患者在性别、年龄、合并基础疾病、CCS心绞痛分级等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准西医诊断标准参照2012年中华医学会心血管病学分会发布的《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》［4］。中医诊断标准参照1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》［5］和《中医内科学》［6］，制定痰浊闭阻证的标准。痰浊闭阻证：胸闷重而心痛微，痰多口黏，气短喘促，肢体沉重，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔白滑、白腻或浊腻，脉滑。

1.3 病例纳入标准符合西医诊断标准；中医辨证为痰浊闭阻证；年龄30～75岁；患者知情同意。

1.4 病例排除标准排除急性心肌梗死、高血压危象、恶性心律失常；排除肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸；排除急性感染、凝血功能异常、有严重肝、肾、肿瘤恶病质等脏器衰竭者。

1.5 治疗方法对照组给予西医标准治疗，方案根据文献［4］制定：抗栓治疗、抗心肌缺血治疗、调脂稳定斑块等。治疗组在对照组的治疗方案上加服瓜蒌薤白半夏汤，药物组成：全瓜蒌24 g，薤白9 g，法半夏12 g，米酒100 mL，由药剂科提供汤剂，水煎300 mL，早晚分服。两组均连续治疗2周。

1.6 疗效判定标准显效：临床症状或（和）体征明显改善，证候积分减少≥70.0%；有效：证候积分减少≥30.0%但＜70.0%；无效：证候积分减少＜30.0%［7］。

1.7 观察指标观察两组患者治疗前后胸痛、胸闷等临床症状变化情况，采用酶联免疫吸附法测定血浆MMP-9及TIMP-1水平。

1.8 统计学方法采用SPSS 19.0软件进行统计学处理。计数资料以频数及构成比表示，使用χ2检验。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；偏态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，采用Wilcoxon非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不稳定型心绞痛患者中医证候疗效比较对照组有效率为59.4%，治疗组有效率为84.4%，两组有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组不稳定型心绞痛患者中医证候疗效比较 例

2.2 两组不稳定型心绞痛患者治疗前后心绞痛情况比较治疗后两组患者心绞痛发作次数、持续时间、硝酸甘油消耗量较治疗前均明显下降（P＜0.05），组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组不稳定型心绞痛患者治疗前后心绞痛情况比较（±s）

表2 两组不稳定型心绞痛患者治疗前后心绞痛情况比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n 时间 发作次数（次/周）持续时间（t/min）硝酸甘油消耗量/m·mg-1 4.46±1.51 9.78±2.65 2.66±0.86 32 治疗后 3.48±1.02* 7.56±2.12* 1.92±0.94*治疗组 32 治疗前 4.27±1.43 9.96±2.74 2.36±0.72 32 治疗后 2.74±0.68*＃ 6.44±2.04*＃ 1.46±0.69*＃对照组 32 治疗前

2.3 两组不稳定型心绞痛患者治疗前后血浆MMP-9及TIMP-1水平比较治疗后两组患者血浆MMP-9水平明显下降（P＜0.01），TIMP-1水平下降不明显（P＞0.05）。组间比较，MMP-9水平差异具有统计学意义（P＜0.05），TIMP-1水平差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组不稳定型心绞痛患者治疗前后血浆MMP-9及TIMP-1水平比较（±s，μg·L-1）

表3 两组不稳定型心绞痛患者治疗前后血浆MMP-9及TIMP-1水平比较（±s，μg·L-1）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

MMP-9 TIMP-1对照组 32 治疗前组别 n 时间5.21±2.77 0.60±0.38 32 治疗后 4.57±2.21* 0.54±0.32治疗组 32 治疗前 4.97±2.63 0.63±0.35 32 治疗后 3.43±1.79*＃0.55±0.30

2.4 两组不稳定型心绞痛患者治疗前后血浆MMP-9及TIMP-1水平治疗前后差值比较两组患者血浆MMP-9治疗前后差值比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组患者血浆TIMP-1治疗前后差值比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组不稳定型心绞痛患者治疗前后血浆MMP-9及TIMP-1水平治疗前后差值比较（x¯±s，μg·L-1）

3 讨论

UA是冠状动脉粥样斑块破裂，血管内皮下胶原组织暴露，血小板激活，继发性血栓形成导致的。冠状动脉粥样斑块的稳定性与斑块表面的纤维帽厚薄、斑块下的脂质核心大小、斑块内的炎性细胞浸润程度有密切关系［8］。斑块表面的纤维帽主要由ECM构成，同时，ECM也是血管壁基底膜的重要成分。脯肽酶、糖苷酶、天冬酰胺蛋白酶、丝氨酸蛋白酶、半胱氨酸蛋白酶、基质金属蛋白酶等六大酶系参与ECM的降解，其中以MMPs最为重要，能够广泛降解ECM，是调节ECM 平衡的主要酶系之一［3］。MMP-9属于基质金属蛋白酶中明胶酶的一种，由单核细胞、巨噬细胞、结缔组织细胞、肿瘤细胞等多种细胞分泌，其底物包括明胶、天然Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅶ型和Ⅹ型胶原、弹性纤维等。MMP-9相对分子质量为92×103，其基本结构包括信号肽区、N-末端前肽区、催化集团区、C-末端血红素，结合蛋白样区和铰链区。人MMP-9基因长7.7 kD，含13个外显子和12个内含子，位于染色体的20 q11.2～13.1。其分类方法主要有3种：按发现的先后顺序，由名称和序贯数字构成，分为MMP-1～MMP-16；又可按照MMPs的底物，根据作用底物，MMP-9又名明胶酶B；另一种为MMP-2（明胶酶A，为分子量为72×103的Ⅳ型胶原酶）；还可按分子量大小分类，MMP-2为72 kD胶原酶，MMP-9为92 kD胶原酶。

相关研究表明，MMP-9免疫染色集中在巨噬细胞中，且在斑块的肩部和泡沫细胞聚集的部位中MMP-9浓度明显增加［9］，单核/巨噬细胞等大量的炎症细胞浸润是易损斑块的特征之一。由此可见，MMP-9在易损斑块中含量明显增高，与斑块的不稳定性有密切联系，参与了斑块破裂的事件发生。Funayama等［10］研究发现，急性冠状动脉综合征患者冠脉循环血浆中MMP-9水平和TIMP-1升高，预示着急性冠状动脉综合征中MMP-9的产生增强。Manginas等［11］比较68例急性冠状动脉综合征和34例稳定型心绞痛患者外周静脉血MMP-9水平，显示急性冠状动脉综合征患者MMP-9水平明显升高（P＝0.04）。金属蛋白酶组织抑制剂是MMPs的天然抑制剂，能够与MMPs特异性结合，对MMPs起到抑制作用，促进细胞增殖、刺激血管生成，调节ECM的代谢，在正常ECM重建和各种病理过程中发挥作用［3］。TIMPs主要从两个方面抑制MMPs的活性：其一，在酶原活化阶段，TIMPs和MMPs结合成惰性的复合物，状态较为稳定，阻碍了MMPs的酶原激活链式过程；其二，在MMPs的活化阶段，TIMPs能够直接与活化的MMPs以1∶1比例结合形成紧密的复合体，抑制了其生物活性。

本病属中医“胸痹心痛”范畴。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证》言：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”瓜蒌薤白半夏汤是治疗胸痹痰浊闭阻证的常用方，具有通阳散结、逐饮降逆之功效。方中瓜蒌味甘苦性寒而滑润，归肺、胃、大肠经，能宽胸利气，涤痰散结；薤白苦辛温，归肺、胃、大肠经，能通阳豁痰，下气散结以止痹痛；白酒辛温清扬，能引药上行，宣通上焦阳气，能够增强通阳止痛、逐饮散结之力；薤白及白酒皆为辛温之物，缓和瓜蒌寒凉之性，顾护阳气；半夏辛温，入脾、胃、肺经，以增强化痰逐饮之力。四药合用，使得痰化饮去，痹阻得除，胸阳宣畅，则胸痹不得卧等症得解。方中的白酒，历代医家有用米酒、黄酒、高粱酒、米醋者，其量可因人、因证、因酒的品种不同酌定；白酒酷烈，米酒温和，口味香甜醇美，易于接受，因此本研究采用米酒（旧时叫“醴”）100 mL。瓜蒌薤白半夏汤能够降低UA患者心绞痛发作次数及持续时间，提高临床疗效和心电图疗效，还可降低炎症反应强度［12-13］。

本研究表明，在常规西药基础上联合瓜蒌薤白半夏汤能够进一步减轻UA患者的临床症状，降低血浆MMP-9水平，动态调节胶原的降解和合成，调节ECM的动态平衡，提高斑块的稳定性。此次研究还观察到两组UA患者治疗后，症状改善，病情稳定后TIMP-1水平均出现不同程度下降，考虑可能与炎症反应、氧化应激状态得到控制，分泌蛋白酶的细胞如单核巨噬细胞的活性降低，分泌减少所致，具体发生机制还有待深入探索。