梁俏丽 叶君 周结贤

【摘要】 目的：探讨右美托咪定在剖宫产中的应用价值。方法：选取2019年8月-2020年4月本院剖宫产产妇200例，根据麻醉方法分为观察组（n=102）和对照组（n=98），观察组静脉给予右美托咪定并复合罗哌卡因蛛网膜下腔麻醉，对照组给予罗哌卡因蛛网膜下腔麻醉。比较两组术中Ramsay镇静评分、Wrench分级以及牵拉反应。比较两组新生儿脐静脉血皮质醇（Cor）与一氧化氮（NO）。结果：观察组Ramsay镇静评分优于对照组（P<0.05）;观察组Wrench分级、牵拉反应均明显弱于对照组（P<0.05）;观察组新生儿脐静脉Cor明显低于对照组新生儿，而NO明显高于对照组新生儿（P<0.05）。结论：右美托咪定在剖宫产术中具有一定的应用价值，可减轻寒战及牵拉反应的发生。

【关键词】 右美托咪定 剖宫产术 寒战 牵拉反应

Application Value of Dexmedetomidine in Cesarean Section/LIANG Qiaoli， YE Jun， ZHOU Jiexian. //Medical Innovation of China， 2021， 18（31）： -175

[Abstract] Objective： To explore the application value of Dexmedetomidine in cesarean section. Method： A total of 200 cases of cesarean delivery in our hospital were selected from August 2019 to April 2020， and they were divided into observation group （n=102） and control group （n=98） according to the anesthesia method. The observation group was given Dexmedetomidine intravenously combined with subarachnoid anesthesia with Ropivacaine， and the control group was given subarachnoid anesthesia with combined with Ropivacaine. The intraoperative Ramsay sedation score， Wrench grading and stretch reaction were compared between the two groups. Umbilical venous blood cortisol （Cor） and nitric oxide （NO） of newborns were compared between the two groups. Result： The Ramsay sedation score of observation group was better than that of control group （P<0.05）; the Wrench grading and stretch reaction in the observation group were significantly weaker than those in the control group （P<0.05）; the Cor of umbilical vein blood of newborn in the observation group was significantly lower than that of newborn in the control group， while the nitric oxide （NO） was significantly higher than that of newborn in the control group （P<0.05）. Conclusion： Dexmedetomidine has certain application value in cesarean section， which can reduce the occurrence of shivering and stretch reaction.

[Key words] Dexmedetomidine Cesarean section Shiver Stretch reaction

First-author’s address： Zhuhai Maternal and Child Health Hospital， Zhuhai 519000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.31.041

剖宮产手术是临床处理难产、高危妊娠的常用方法，蛛网膜下腔麻醉是剖宫产常用的麻醉方法，对胎儿影响较小。为预防蛛网膜下腔阻滞平面过高造成孕妇呼吸循环抑制，通常选择阻滞平面控制在胸8以下。但阻滞平面过低术中阻滞效果欠完善，术中可发生牵拉反应[1]。罗哌卡因是蛛网膜下腔麻醉常用的长效酰胺类局部麻醉药物，可引起麻醉区域血管扩张、有效循环减少，体温调节中枢出现对热量散失产生代偿反应而发生寒战[2]。寒战反应会牵拉手术切口，加重疼痛反应，同时也会加重产妇的不良情绪，应给予积极的预防和治疗[3]。右美托咪定是一种高度选择性α2受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗交感等多种药理作用[4]。本研究探讨右美托咪定在剖宫产术中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性研究方法，选取2019年8月-2020年4月本院剖宫产产妇200例。纳入标准：（1）适龄产妇，一般情况良好;（2）年龄≤35岁;（3）胎儿生长发育正常;（4）产妇骨盆结构良好;（5）在本院行罗哌卡因蛛网膜下腔麻醉。排除标准：（1）合并有肝肾功能障碍、恶性肿瘤、免疫系统疾病等其他疾病;（2）合并有妊娠期并发症者。根据麻醉方法分为观察组（n=102）和对照组（n=98）。

1.2 方法 所有产妇均进行剖宫产术前均禁食、禁饮6～8 h，术前30 min肌内注射苯巴比妥钠（生产厂家：福建省闽东力捷迅药业有限公司，批准文号：国药准字H20057384，规格：0.1 g）0.1 g、阿托品（生产厂家：河南润弘制药股份有限公司，批准文号：国药准字H41020324，规格：1 mL︰0.5 mg）0.5 mg。连接心电监护仪监测生命体征。建立上肢静脉通路，静脉滴注复方乳酸钠林格氏液（生产厂家：四川美大康佳乐药业有限公司，批准文号：国药准字H20043897，规格：500 mL）。对照组给予罗哌卡因蛛网膜下腔麻醉，取侧卧位，于腰3～4椎间隙行腰麻穿刺，将腰穿针经穿刺点垂直于皮肤刺入，穿入皮肤、皮下组织、棘上及棘间韧带，继续将穿刺针推进进入蛛网膜下腔。穿刺成功后，固定穿刺针位置，注入0.75%罗哌卡因（生产厂家：河北一品制药有限公司，批准文号：国药准字H20113463，规格：10 mL︰75 mg）15 mg。观察组给予右美托咪定[生产厂家：扬子江药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20183219，规格：2 mL︰0.2 mg（按右美托咪定计）]联合罗哌卡因蛛网膜下腔麻醉，蛛网膜下腔麻醉方法同对照组，同时静脉输注右美托咪定0.5 μg/kg，输注时间10 min。

1.3 观察指标及判定标准 （1）术中比较两组产妇镇静情况。采用Ramsay镇静评分，1分为不安静、烦躁，2分为安静合作，3分为嗜睡，能听从指令，4分为睡眠状态，但可唤醒，5分为对呼唤反应迟钝，6分为对呼唤无反应[5]。（2）术中比较两组寒战程度。采用Wrench分级法评估寒战程度，0级为无寒战，1级为竖毛或外周血管收缩，或发绀但无肌颤，2级为有1组肌颤，3级为超过1组肌群肌颤，4级为全身肌颤[6]。（3）术中牵拉反应程度判断：1级为安静舒适，2级为有轻微牵拉痛，3级为强烈牵拉痛感，不能忍受[7]。（4）比较两组新生儿Cor、NO水平。于新生兒娩出后取脐静脉血2 mL，在4 ℃下以转速3 500 r/min、离心时间10 min分离血清。采用放射免疫法检测血清检测Cor、NO水平。检测仪器：罗氏E601全自动化学发光免疫分析仪，试剂盒生产厂家为南京建成生物工程研究所。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料满足正态性用（x±s）表示，组间差异性比较根据数据方差齐性与否采用t或t’检验;计数资料以率（%）表示，等级资料和非正态数据的组间比较采用Wilcoxon秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组产妇Ramsay镇静评分比较 观察组Ramsay镇静评分优于对照组，差异有统计学意义（Z=-2.227，P=0.026），见表2。

2.3 两组产妇寒战、牵拉反应比较 观察组Wrench分级、牵拉反应明显均弱于对照组（P<0.05），见表3。

2.4 两组新生儿脐静脉血Cor、NO比较 观察组新生儿脐静脉血Cor明显低于对照组新生儿（P<0.05），而NO明显高于对照组新生儿（P<0.05），见表4。

3 讨论

剖宫产手术是技术较为成熟的产科手术，麻醉是保障手术成功的关键。蛛网膜下腔麻醉是将局部麻醉药物注入蛛网膜下腔，作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉效果，简称腰麻。腰麻是剖宫产手术最常用的麻醉方式，但易出现牵拉反应、寒战等不良反应[8]。罗哌卡因是应用于外科手术区域阻滞、硬膜外麻醉、腰麻、术后镇痛、分娩镇痛的常用局部麻醉药物，通过阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内，对神经冲动传导产生可逆性阻滞，具有镇痛和麻醉双重作用，寒战是其常见的不良反应，需要给予积极的干预[9]。

右美托咪定是现代舒适化麻醉用药，属于高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有良好的镇静、镇痛、抗交感等药理作用，且无呼吸抑制作用，临床上常将其应用于全身麻醉气管插管和使用呼吸机治疗患者的镇静治疗[10]。刘智娜等[11]研究发现，右美托咪定静脉输注或硬膜外注射均可取得较好的麻醉效果。本研究将右美托咪定应用于剖宫产手术，发现采用静脉注射右美托咪定复合罗哌卡因蛛网膜下腔麻醉者，Ramsay镇静评分优于采用罗哌卡因蛛网膜下腔麻醉者，牵拉反应明显弱于采用罗哌卡因蛛网膜下腔麻醉者。提示，右美托咪定在剖宫产术中具有较高的应用价值，可增强蛛网膜下腔麻醉，具有更好的镇静效果。这是由于右美托咪定可与脑干蓝斑区和脊髓后角α2肾上腺素能受体结合，开放钾离子通道、促进细胞超级化，强化抑制局部麻醉药物钠离子通道的开放，同时右美托咪定还可与血管中α2肾上腺素能受体结合而促进血管收缩，产生较强的镇痛、镇静和抗交感作用，从而减少术中出现牵拉反应[12-13]。

寒战是蛛网膜下腔麻醉的常见并发症，与阻滞区域内血管扩张、散热量增加有关。寒战作为机体的自发体温调节反应对保持体温恒定有益，但严重的寒战可导致机体代谢率增加，肌肉的颤动可导致耗氧量增加，进而加重心肺负荷，引起心率加快、血压升高，不利于维持围术期安全[14-15]。Wrench分级法是临床评估寒战程度的常用工具，本研究中采用右美托咪定复合罗哌卡因蛛网膜下腔麻醉者Wrench分级明显弱于采用罗哌卡因蛛网膜下腔麻醉者。提示，在剖宫产术中应用右美托咪定可减少寒战反应。右美托咪定可通过兴奋α2受体以抑制体温调节中枢，并作用于细胞膜钾离子通道使神经细胞发生超极化，减缓神经冲动传导而降低体温调节中枢对体温变化的灵敏度。此外右美托咪定的镇静作用有助于减轻不良情绪而减少其引发的寒战。

对胎儿的影响是评价麻醉药物安全性的重要方面，胎儿-胎盘循环是维持胎儿正常发育、启动分娩的关键环节，Cor、NO是维持胎儿-胎盘循环的重要调节因子[16-17]。剖宮产手术所致的应激反应可诱导Cor过度分泌，抑制子宫收缩，继而导致宫缩乏力、宫缩不协调、产程延长[18-19]。NO可调节血管张力、扩张血管、抑制血小板聚集，但随着产程延长血清NO含量持续下降[20]。本研究发现，采用静脉注射右美托咪定复合罗哌卡因蛛网膜下腔麻醉者的新生儿脐静脉血Cor明显低于采用罗哌卡因蛛网膜下腔麻醉者，而NO明显高于采用罗哌卡因蛛网膜下腔麻醉者。提示，在剖宫产术中应用右美托咪定对新生儿的安全性良好，可减轻因产妇机体应激反应对新生儿的不良影响。这与右美托咪定较强的镇痛、镇静和抗交感作用有关。

蛛网膜下腔麻醉是剖宫产手术的常用麻醉方法，其引起的寒战反应不利于手术的顺利实施，本研究在蛛网膜下腔麻醉的基础上给予右美托咪定，在减少剖宫产术中寒战及牵拉反应方面具有更好的效果，与已报道的结果基本一致。有研究认为，右美托咪定可致产妇心动过缓或血压变化[21]，但本研究中产妇并未发生上述情况，这可能与本研究中右美托咪定的使用剂量较小有关。本研究还通过检测新生儿脐带血中的Cor、NO水平探讨其对新生儿的影响，发现其可抑制新生儿应激反应，具有良好的安全性，为临床合理应用右美托咪定提供一定的参考。

综上所述，右美托咪定在剖宫产术中有较高的应用价值，减轻寒战及牵拉反应的发生。

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（收稿日期：2021-02-18） （本文编辑：田婧）