马睿 赵万超 王宏林

摘 要 目的：比较交锁髓内钉、经皮闭合复位锁定钢板、切开复位钢板内固定治疗胫骨中下段骨折的治疗效果。方法：选取胫骨中下段骨折患者180例，根据内固定治疗方式分为交锁髓内钉组60例（A组）、经皮闭合复位锁定钢板组52例（B组）、切开复位钢板组68例（C组）。比较三组患者术相关指标和并发症发生情况及术后6个月JohnerWruhs评分。结果：A组和B组切口长度、骨折愈合时间均少于C组（P<0.05），术后6个月Johner-Wruhs评分高于CC组（P<0.05）；A组开始负重时间最早，B组次之，C组最长（P<0.05）；B组术后并发症发生率低于A组和C组（P<0.05）。结论：与切开复位钢板内固定相比，经皮闭合复位锁定钢板和交锁髓内钉是治疗胫骨中下段骨折具有更好的治疗效果。

关键词 交锁髓内钉 经皮闭合复位锁定钢板 切开复位钢板 内固定 胫骨中下段骨折

中图分类号：R687.3； R683.42 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）03-0042-03

Comparison of three different internal fixation methods for the treatment of type A and B fractures of middle and lower tibia

MA Rui， ZHAO Wanchao， WANG Honglin

（Department of Orthopedics， Dagang Hospital of Binhai New Area， Tianjin 300270， China）

ABSTRACT Objective： To compare the therapeutic effects of interlocking intramedullary nail， percutaneous closed reduction and locking plate and open reduction plate in the treatment of middle and lower tibial fractures. Methods： One hundred and eighty cases of middle and lower tibial fractures were divided into an intramedullary interlocking nail group （n=60， group A）， a percutaneous closed reduction and locking plate group （n=52， group B） and an open reduction plate group （n=68， group C） based on the different treatment methods of their internal fixation. The operation-related indexes， the incidence of complications and Johner-Wruhs scores at six months after operation were compared among the three groups. Results： The incision length and fracture healing time were less and Johner-Wruhs scores at six months after operation were higher in group A and B than group C （P<0.05）. The weight-bearing time was the earliest in group A， the second in group B and the longest in group C （P<0.05）. The incidence of postoperative complications was lower in group B than group A and C （P<0.05）. Conclusion： Percutaneous closed reduction and locking plate and interlocking intramedullary nail are more effective than open reduction plate in the treatment of middle and lower tibial fractures.

KEY WORDS interlocking intramedullary nail； percutaneous closed reduction locking plate； open reduction plate； internal fixation； fracture of middle and lower tibia

脛骨中下段骨折为创伤骨科常见疾病，多由高能量损伤所致。由于胫骨解剖结构比较特殊，胫前内侧无肌肉覆盖，中下段周围软组织较少，由肌腱和皮肤包裹，中下1/3处局部血供差，创伤后易发生粉碎的复杂骨折，伴较重的软组织损伤，常合并血管神经损伤，同时可出现旋转、短缩及分离等，致术中复位固定较为困难，骨折后易出现骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合、感染或坏死等并发症[1]。因此，胫骨骨折一直是临床治疗的难点之一。

胫骨中下段骨折一般以内固定为主[2]。目前临床上用于胫骨中下段骨折的内固定方法很多。本文分别应用交锁髓内钉、经皮闭合复位锁定钢板、切开复位钢板治疗胫骨中下段骨折，对三种不同内固定方式的的治疗效果进行比较，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年3月—2019年6月我院收治的胫骨中下段骨折患者180例，根据内固定治疗方式分为三组。①交锁髓内钉组（A组，n=60），男39例，女21例，年龄19～76岁，平均（40.9±12.1）岁；骨折AO分型：A型37例，B型23例；致伤原因：道路交通伤26例，高处坠落伤8例，摔伤15例，砸伤11例；②经皮闭合复位锁定钢板组（B组，n=52），男34例，女18例，年龄20～80岁，平均（39.5±10.3）岁；骨折AO分型：A型32例，B型20例；致伤原因：道路交通伤22例，高处坠落伤7例，摔伤13例，砸伤10例；③切开复位钢板组（C组，n=68），男42例，女26例，年龄19～80岁，平均（40.3±11.7）岁；骨折AO分型：A型41例，B型27例；致伤原因：道路交通伤28例，高处坠落伤10例，摔伤16例，砸伤14例。三组患者一般资料差异无显著性（P>0.05）。

纳入标准：符合胫骨下段骨折诊断，年龄18～85岁，骨折AO分型的A、B型闭合性骨折，临床资料完整。排除严重软组织损伤，陈旧性骨折，合并严重心、肺、肝、肾疾病，恶性肿瘤等患者。

1.2 方法

1）A组 取髌韧带前正中切口，牵引下复位，选择进钉点开口扩髓，插入主钉，锁定远端锁钉，透视了解骨折端情况，调整旋转及分离移位，锁定近端锁钉。透视确认骨折复位满意，内固定位置理想，冲洗并闭合切口。

2）B组 取内踝上方切口，采用骨膜剥离器建立骨膜外潜行隧道。选用合适的锁定钢板插入隧道。透视下牵引复位，临时固定骨折断端。先锁定远端一枚螺钉，于近端锁定孔位切开，交替锁定，固定钢板，透视确认骨折复位满意，内固定位置理想，冲洗并闭合切口。

3）C组 取小腿后内侧入路切口，暴露并清理骨折端，骨折端解剖复位或接近解剖复位，于胫骨前外侧放置加压钢板或锁定钢板固定。

所有患者术后早期床上活动。术后3～7 d，行屈髋、屈膝功能锻炼。术后6～8周下地部分负重，根据恢复情况决定完全负重时间。

比较三组患者的切口长度、手术时间等手术相关指标，术后开始负重时间、骨折愈合时间及切口感染、骨折不愈合、畸形愈合、成角等并发症发生情况，术后6个月Johner-Wruhs评分。

1.3 统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件，计量资料采用t检验；计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 結果

2.1 三组手术相关指标比较

A组和B组切口长度短于C组（P<0.05），A组和B组切口长度差异无统计学意义（P>0.05）；三组手术时间差异无统计学意义（P>0.05。表1）。

2.2 三组术后开始负重时间、骨折愈合时间及并发症发生情况比较

A组开始负重时间最早，B组次之，C组最长（P<0.05）；A组和B组骨折愈合时间短于C组（P<0.05），A组和B组骨折愈合时间差异无统计学意义（P>0.05）。B组术后并发症发生率低于另外两组（P<0.05。表2）。

2.3 三组术后6个月Johner-Wruhs评分比较

术后6个月Johner-Wruhs评分比较，A组和B组优良率高于C组（P<0.05。表3）。

3 讨论

交锁髓内钉是临床治疗胫骨干骨折的常用方法[3]。交锁髓内钉通过髓腔固定，无需切开骨折端，对骨折端周围的血供破坏很小，软组织损伤轻，有利于骨折愈合。交锁髓内钉固定时，可获得旋转和垂直稳定，固定较为牢靠，能有效防止骨折端重叠、成角、旋转，骨折愈合率高，且有利于早期功能锻炼[4]。但交锁髓内钉固定时常需要对髓腔进行扩髓，破坏骨皮质内层血液循环，加上胫骨近远端均有锁定固定，有时可导致骨折延迟愈合或不愈合[5]。

经皮闭合复位锁定钢板不在骨折部位做切口，经皮插入钢板，减少了对骨折部位骨膜和软组织的破坏，保护了骨折断端局部的血供；使用锁定钢板的点接触原理，接骨板与骨面无接触，进一步保护了骨膜血供；锁定螺钉与锁定骨板形成一个整体，固定相对稳定，骨折端弹性固定，允许骨折端微动，可维持较低的组织应力，有利于骨痂形成，缩短骨折愈合时间[6-7]。

切开复位钢板内固定可在直视下显露骨折断，确保骨折端对位对线良好，内固定牢靠，加上技术要求低，也是临床上常用治疗方法。但该方法对软组织要求条件较高，在切开复位时需较多剥离软组织，广泛剥离骨膜，加重组织损伤，进一步破坏骨折端血运，术后切口感染、骨折不愈合、坏死等发生率较高[8]。

本文结果显示，在切口长度、术后骨折愈合时间和6个月Johner-Wruhs评分方面，交锁髓内钉组和经皮闭合复位锁定钢板组均优于切开复位钢板组（P<0.05），术后6个月Johner-Wruhs评分高于切开复位钢板组（P<0.05），与陈刚等[9]研究结果一致，提示经皮闭合复位锁定钢板内固定创伤小，固定稳定，术后并发症发生率低，可作为胫骨中下段骨折的优先选择；交锁髓内钉固定操作简单，也是胫骨中下段骨折的常用方法；切开复位钢板内固定对骨折端软组织及血供破坏大，术后并发症发生率相对较高，应谨慎选择。与切开复位钢板内固定相比，经皮闭合复位锁定钢板和交锁髓内钉是治疗胫骨中下段骨折具有更好的治疗效果。

参考文献

[1] 常文利， 张英泽， 陈伟. 胫骨中下段骨折不愈合原因的研究进展[J]. 中国骨与关节杂志， 2017， 6（9）： 713-716.

[2] 王穗源， 田英凯， 肖智， 等. 二期锁定板外置治疗胫骨中下段骨折[J]. 中国矫形外科杂志， 2019， 27（20）： 1904-1906.

[3] 熊圣仁， 林焱斌， 余光书， 等. 交锁髓内钉与钢板固定胫骨中下段骨折的生物力学研究[J]. 中华实验外科杂志， 2018， 35（8）： 1503.

[4] 廖祖雄， 徐宏. 髌上入路与髌下入路髓内钉内固定治疗胫骨中下段骨折的疗效比较[J]. 中国骨与关节损伤杂志， 2019， 34（2）： 181-183.

[5] 马也， 杨光， 李忠义， 等. 经皮微创锁定钢板和交锁髓内钉治疗成人胫骨中下段骨折的效果对比[J]. 中国临床保健杂志， 2016， 19（6）： 624-627.

[6] 李俊， 江敞， 朱云森. 闭合复位带锁髓内钉及经皮微创锁定加压钢板治疗胫骨骨折的效果比较[J]. 中国药物与临床， 2018， 18（6）： 1009-1011.

[7] 熊圣仁， 林焱斌， 熊国胜， 等. 交锁髓内钉与锁定钢板微创治疗胫骨中下段骨折的疗效比较[J]. 福建医药杂志， 2017， 39（5）： 94-96.

[8] 朱成栋， 乔高山， 夏建忠， 等. MIPPO技术与切开复位钢板内固定治疗胫骨中下段骨折的疗效比较[J]. 中国骨与关节损伤杂志， 2018， 33（2）： 192-194.

[9] 陈刚， 钱明权， 朱国兴， 等. 经皮闭合复位锁定钢板和交锁髓内钉及切开复位钢板置入修复胫骨中下段骨折：生物稳定性比较[J]. 中国组织工程研究， 2014， 18（44）： 7151-7156.