季丽霞 朱丹艳 郑俊伟

1.浙江省金华市中心医院(321000)；2.浙江省金华市金东区澧浦镇中心卫生院

前置胎盘是妊娠期常见严重并发症[1]。临床可见阴道反复出血，若处理不及时可导致大出血[2]。剖宫产被视为处理前置胎盘最有效的手段，对积极挽救母婴生命发挥重要作用。由于手术刺激会给产妇带来强烈应激反应，不仅妨碍手术实施，也会给胎儿产生不利影响，选择合理有效的麻醉方式尤为重要。全身麻醉或硬膜外麻醉是临床常用手术麻醉方法，然而是否适用于前置胎盘剖宫产术中麻醉仍有较大争议[3]。鉴于此，本研究拟对比分析两种麻醉方式用于前置胎盘剖宫产术的麻醉质量与安全性，为临床麻醉方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经本院伦理委员会审批同意，选取2017年1月—2020年8月本院收治的因前置胎盘行剖宫产手术患者临床资料。纳入标准：①符合《前置胎盘的临床诊断与处理指南》诊断标准[4]，经产后确诊；②孕周≥36周；③美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；④符合剖宫产指征，无麻醉禁忌证；⑤择期行剖宫产，术前无镇痛药物服用史；⑥患者及家属签署知情同意书。排除标准：①严重肝、肾、心、肺等重要脏器功能不全，凝血功能异常，血液系统疾病，自身免疫系统疾病，精神疾病，严重感染性疾病，恶性肿瘤等；②患有妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等其他妊娠合并症；③急诊行剖宫产术者；④近期服用镇静药物或对凝血功能产生影响的相关药物者；⑤不符合剖宫产指征或不耐受麻醉等。根据麻醉方式的不同分为全身麻醉组和硬膜外麻醉组。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 麻醉方法

所有产妇术前均常规检查，评估产妇及胎儿状况，做好术前准备工作。

1.2.1全身麻醉入室后建立2路静脉通道，监测无创血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)以及血氧饱和度(SpO2)等生命体征。诱导麻醉采用静脉输注1.5mg/kg氯化琥珀胆碱注射液(上海旭东海普药业有限公司)、2.0mg/kg丙泊酚注射液(北京费森尤斯卡比医药有限公司)和1.0μg/kg盐酸瑞芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司)。插管后接机械通气，呼吸频率10～12次/min，潮气量8～10ml/kg，维持EtCO2在35～45mmHg，根据EtCO2数值调整呼吸参数。气管插管后吸入七氟烷(上海恒瑞医药有限公司)维持，取出新生儿后，停吸七氟烷，麻醉维持采用静脉持续输注0.1～0.5μg/kg/min盐酸瑞芬太尼、4～6mg/kg/h丙泊酚及间断静脉推注2mg维库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司)。

1.2.2连续硬膜外麻醉入室后建立静脉通道，常规生命体征监测。患者取左侧卧位，于L1～2间隙或L2～3间隙行穿刺并向头端置管3～4cm，置管成功后给予试验剂量2%盐酸利多卡因(湖南科伦制药有限公司)3ml，观察5min，未见蛛网膜下隙阻滞等异常后，给予硬膜外腔注入2%利多卡因15ml。根据需要追加2%利多卡因，调整麻醉平面至T6后开始手术。术中密切观察两组患者生命体征变化，若产妇出血过多则输注胶体液、晶体液扩容；当血红蛋白下降低于70g/L时输红细胞悬液及血浆；依据患者血压情况，必要时给予升压药物。

1.3 观察指标

①麻醉质量：麻醉用药至起效(符合切皮要求)时间、麻醉用药诱导至胎儿娩出时间及术中麻醉效果优良率。产妇肌松良好未出现疼痛为优；产妇肌肉松弛度尚可，出现轻微疼痛，尚可忍受为良；产妇麻醉效果欠佳，疼痛明显，无法完成手术，或牵拉反应明显需复合其他麻醉方式或中途改为其他麻醉方式为差[5]。②围术期指标：手术时间、术中出血量、术中输液量、术中输血量、升压药使用等。③血流动力学指标：麻醉诱导前(T0)、麻醉后5min(T1)、手术切皮(T2)、胎儿娩出(T3)、手术结束(T4)时心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)等血流动力学指标。④妊娠结局及不良反应：新生儿1min Apgar、5min Apgar、产妇产后出血情况等，患者发生低血压、恶心呕吐、呼吸困难、头晕头痛等不良反应情况。

1.4统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

全身麻醉组48例，年龄(32.4±1.9)岁(26～36岁)，孕周(38.1±1.9)周(36～40周)，体质指数(BMI)(23.8±2.6)kg/m2，孕次(3.8±1.0)次(1～6次)，产次(1.91±0.54)次(0～4次)；完全性前置胎盘31例，合并胎盘粘连、植入22例。硬膜外麻醉组52例，年龄(32.8±1.9)岁(25～37岁)，孕周(38.1±1.9)周(36～41周)，BMI(23.9±2.6)kg/m2，孕次(3.8±0.9)次(1～6次)，产次(2.0±0.6)次(0～4次)；完全性前置胎盘35例，合并胎盘粘连、植入23例。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 麻醉质量比较

全身麻醉组麻醉用药至起效时间(2.75±0.54 min)、麻醉用药诱导至胎儿娩出时间(10.68±1.88 min)均少于硬膜外麻醉组(14.58±1.75 min、21.84±2.38 min)(t=46.276、25.856，均P<0.001)。全身麻醉组麻醉效果优43例、良3例，差2例，优良率95.8%(46/48);硬膜外麻醉组麻醉效果优30例、良12例、差10，优良率80.8%(42/52)。全身麻醉组麻醉效果优良率高于硬膜外麻醉组(χ2=5.364，P=0.021)。

2.3 围术期指标比较

全身麻醉组手术时间、术中出血量、术中输液量、术中输血量及升压药使用率均高于硬膜外麻醉组(P<0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.4 血流动力学指标比较

两组T0时HR、SpO2、MAP均无差异，且两组T0、T1、T2、T3、T4时SpO2均无差异(均P>0.05)，硬膜外麻醉组T1、T2、T3、T4时HR低于全身麻醉组，MAP高于全身麻醉组(P<0.05)。组内比较，两组T1、T2、T3、T4时HR均高于T0时，MAP低于T0时(P<0.05)。见表2。

表2 两组各时点血流动力学指标比较

2.5 分娩结局及不良反应

两组新生儿出生1min Apgar、5min Apgar及产妇产后出血等均无差异(P>0.05)。全身麻醉组低血压、恶心呕吐、呼吸困难、头晕头痛等不良反应发生率高于硬膜外麻醉组(P<0.05)。见表3。

表3 两组分娩结局及不良反应情况比较

3 讨论

前置胎盘是一种常见的异常妊娠状况，国外报道发病率为0.5%，国内发病率为0.24%～1.57%[6]。前置胎盘将增加产后出血和早产等不良妊娠结局风险，建议及早诊治及早干预[7]。刚君等[8]研究认为前置胎盘对围术期情况及妊娠结局的影响较大，积极采取防治措施对改善妊娠结局意义重大。剖宫产是临床解决前置胎盘的公认手段，合适的麻醉方案是确保母婴健康、降低手术应激反应的重要环节。

虽然产科麻醉指南中明确指出剖宫产手术中麻醉方式的选择应结合手术紧急程度、产妇综合状况等因素全面评估而确定，但由于当前对前置胎盘剖宫产的麻醉认识仍处于逐渐深入的阶段，如何选择适合前置胎盘患者的麻醉方式仍有较大争议[9]。椎管内麻醉是剖宫产首选麻醉方式，其安全性已被临床广泛证实。近年来随着麻醉技术的发展，全身麻醉逐渐用于产科，但其安全性与麻醉效果尚需进一步探究[10]。本研究比较了全身麻醉与椎管硬膜外麻醉用于前置胎盘剖宫产术临床效果，结果显示全身麻醉组患者麻醉用药至起效时间、麻醉用药诱导至胎儿娩出时间均少于硬膜外麻醉组，提示胎儿窘迫等行紧急剖宫产手术时，全身麻醉因诱导迅速优于硬膜外麻醉，可用于术前没有硬膜外置管的剖宫产麻醉，缩短DDI(诊断至分娩间隔时间)。分析原因，局麻药硬膜外阻滞达到剖宫产手术平面的时间慢于全身麻醉的镇静、肌松药物起效时间。本研究硬膜外麻醉的麻醉效果优良率低于全身麻醉，可能因患者之前多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现粘连，从而局麻药扩散不佳，或导管中途脱出，或硬膜外导管进入椎间孔扩散范围有限等原因。全身麻醉是通过吸入、静脉注射等途径使麻醉药物进入患者体内，产生镇静、镇痛和肌松的作用，效果确切，可作为硬膜外阻滞效果不佳、阻滞不全时的改选麻醉方式。

既往研究表明[11]，剖宫产术中麻醉对围术期指标影响较大，这对如何选择理想麻醉方式提出较高要求。本研究结果显示，全身麻醉组手术时间、术中出血量、术中输液量、术中输血量及升压药使用率均高于硬膜外麻醉组，与史绍凤等[12]结果基本一致。提示硬膜外麻醉对缩短手术时间、降低术中出血量、输血量及输液量均有较好优势。比较两种麻醉方式血流动力学指标，硬膜外麻醉组T1、T2、T3、T4时HR低于全身麻醉组，MAP高于全身麻醉组；两组T0、T1、T2、T3、T4时SpO2均无差异；组内比较，两组T1、T2、T3、T4时HR均高于T0时，MAP低于T0时，与杨晓燕、金鑫等[13-14]研究结果相符。上述研究结果表明，相比于全身麻醉硬膜外麻醉对前置胎盘剖宫产患者血流动力学指标影响较小。分析其原因：全身麻醉及气管插管可能会增加患者应激反应程度，在术中操作时患者HR、MAP等血流动力学指标可发生明显变化；硬膜外麻醉通过对交感神经系统的阻滞而抑制机体刺激反应，因而术中操作也不会对患者血流动力学指标产生较大影响。硬膜外麻醉通过有效缓解血流动力学指标的改变而利于降低术中出血或低血压，从而降低输血量及升压药使用率。

有研究表明[15]，全身麻醉可能对胎儿产生不利影响。本研究结果显示，两组新生儿1min Apgar、5min Apgar及产妇产后出血等均无差异，与王晓毅等[16]结果相符。提示全身麻醉或硬膜外麻醉对前置胎盘剖宫产的妊娠结局影响均较小。与既往研究有差异，我们分析认为可能与所选样本量较小、个体差异等因素有关。进一步研究发现，全身麻醉组低血压、恶心呕吐、呼吸困难、头晕头痛等不良反应发生率高于硬膜外麻醉组，提示全身麻醉可能会给患者带来较高的不良反应，可能与全身麻醉药物维持用量多、药物副作用等有关。

综上所述，与硬膜外麻醉相比，全身麻醉用于前置胎盘剖宫产麻醉质量佳，效果确切，起效迅速，可作为紧急抢救剖宫产的优先选择；硬膜外麻醉用于前置胎盘剖宫产的围术期指标及血流动力学均略优于全身麻醉，并可有效降低不良反应发生率。两种麻醉方式对妊娠结局影响均较小，临床上可根据产妇病情合理选择麻醉方式。