佟 雪

河北省唐山市妇幼保健院(063000)

瘢痕妊娠(CSP)是剖宫产术后的重要并发症之一。由于该并发症常伴大出血、子宫破裂或子宫切除，甚至伴有丧失生育功能和生命的危险，临床需谨慎对待，有学者认为CSP一经发现应终止妊娠，避免造成女性生殖能力丧失[1-3]。目前CSP主要治疗方法为药物疗法、腹腔镜手术、阴式手术等，但治疗效果一般，部分患者最终需切除子宫。与造影技术相结合的子宫动脉栓塞术，作为一种微创治疗方法，不仅能短暂阻断患者子宫部位血液流动，还能最大限度保护局部组织，广泛应用于子宫肌瘤、多原因引起的大出血等[4]。责任制管理是通过建立第一责任人负责制并集合急救、心理、生活起居等系列规范化管理干预，制定和采取对CSP患者救治的相关有效措施，提升治疗效果[5]。剖宫产后CSP患者一旦出现大出血往往情况危急。本研究探讨责任制管理模式对CSP患者子宫动脉栓塞术联合清宫术治疗术中应激情况及术后VAS评分、情绪状态的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2019年1月—2020年6月本院接收的凶险剖宫产后CSP患者102例，均给予双侧子宫动脉介入造影栓塞术和清宫术治疗。纳入与排除标准[6]：确诊为CSP且存在出血或明显出血征兆；无严重凝血功能障碍和心肝肾等功能性障碍、无恶性肿瘤；意识清醒，与医生正常沟通交流，无精神类疾病。排除临床资料不齐全、合并多器官损伤、传染性疾病、精神障碍无法交流的患者。根据本院实行责任制管理模式分管理组和对照组。所有患者及家属均知情本研究并接受术后随访。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 手术方法

两组患者术前均为同一医护团队完成医疗操作。行常规术前准备，给予患者对症处理和心电监护、静脉输液，必要时给予输血维持生命体征。采用碘佛醇对比剂造影确定出子宫动脉后，计算药物用量，明胶海绵栓塞两侧子宫动脉，分别行双侧子宫动脉造影观察血流情况，以血流明显放或子宫供血减少、消失为栓塞有效。30min后，若患者生命体征稳定、腹痛情况不明显，下腹部压迫子宫仍无阴道出血，为手术成功行拔管包扎。

1.3 管理干预

对照组患者采取常规医疗处置及健康宣教，包括情绪疏导、饮食指导等。观察组行责任制管理干预，对医务工作者培训，提高对CSP出血征兆的鉴别能力和对出血相关因素了解，提升对风险的评估能力和急救能力，培训考核成功后上岗。落实首次医疗接触责任制管理制度，医务工作者为治疗全程第一责任人，密切观测产妇体征及精神情况，主动与患者沟通了解并安抚患者情绪；执行医疗操作时细心娴熟，避免增加产妇紧张情绪；耐心向家属讲解手术的必要性和存在的风险，进行健康宣教，嘱托产妇注意休息、适当康复锻炼、注意卫生和消毒处理，若发现异常及时向医生报告处理。

1.4 观察指标

记录患者完全栓塞时间、术中应激反应情况，检测患者术中与术前皮质醇(Cor)和促肾上腺皮质激素(ACTH水平)。子宫栓塞术手术效果：术后B超检查观察病灶供血情况。术后采用视觉模拟疼痛评分表(Vas)评价患者疼痛情况，0～10分，分值越高疼痛越明显；采用焦虑自评量表(SAS)及抑郁自评量表(SDS)进行患者术后情绪评估，SAS <50分表示无焦虑，50～59分表示轻度焦虑，60～69分表示中度焦虑，≥70分表示重度焦虑。SDS<53分表示无抑郁，53～62分表示轻度抑郁，63～72分表示中度抑郁，≥73分表示重度抑郁。术后3d对患者进行治疗满意度评价，治疗满意度=满意+基本满意。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 基本情况

管理组51例，年龄(33.4±2.2)岁(24～45岁)，体重(54.6±2.7)kg(50～60kg)，孕次(2.3±0.5)次(1～5次)，孕周(38.9±1.2)周(36～40周)。对照组51例，年龄(35.2±2.0)岁(24～45岁)，体重(55.1±2.7)kg(50～60kg)，孕次(2.5±0.6)次(1～5次)，孕周(39.1±1.2)周(36～40周)。两组一般性临床资料无差异(P>0.05)。

2.2 子宫动脉造影及栓塞术

两组动脉造影征象未见差异(P>0.05)，见表1。两组患者均采用双侧子宫动脉栓塞法术前干预，均完全栓塞，未发生再次出血情况。

表1 两组患者动脉造影征象情况[例(%)]

2.3 患者术中应激反应

两组患者术中均不同程度出现应激反应，但管理组更明显。见表2。

表2 两组患者术前、术中应激反应指标比较

2.4 患者术后疼痛及情绪不良情况

术后Vas评分对照组(4.76±0.53)分高于管理组(3.07±0.49)分(χ2=3.472，P=0.031)；术后两组患者不良情绪均有所降低，且管理组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后情绪评分对比(分，

2.5 患者治疗满意度

管理组患者治疗满意度94.1%(48/51)高于对照组72.6%(37/51)(χ2=21.052，P=0.000)。

3 讨论

CSP大出血是临床常见急腹症，与剖宫产发生关系密切，但具体发病机制尚未完全清楚[7]。预防大出血是临床治疗CSP原则，目前主要治疗方式是药物疗法和手术疗法等，以排除妊娠物、减少出血量和保留生殖功能为首要治疗原则。单纯依靠患者自身凝血功能、肌纤维收缩或手术电凝止血效果一般[7]。随着造影技术发展与逐步成熟，在子宫血管人工造影，观察血流征象后采用明胶海绵颗粒栓塞,可快速阻断子宫动脉对子宫供血进而避免大出血[8]。明胶海绵，是一种可吸收材料，术后3个月完全吸收，不会影响患者毛细血管网和其他方面受损[9]。

手术治疗仍存在一定风险性，因此建立责任管理制度或可规避风险、提升治疗满意度并缓解医患矛盾。结合本研究结果来看，两组患者手术方面没有显著差异，但实施责任制干预组患者术中应激反应情况更低，术后VAS、SAS、SDS评分均更低。提示通过结合风险管理、心理干预和健康宣教等为一体的责任制干预手段，有效改善了患者的焦虑抑郁情绪和痛觉情况；同时首次医疗接触的医护人员作为第一责任人，可更好掌握患者资料，对病情变化及情绪变化感知度更高，能发现并判断患者可能存在的风险因素，制定风险预案以提升治疗效果；其次，告知患者及家属治疗方案，解答家属疑问并对实施心理安抚工作，提升了总体治疗满意度。

综上所述，责任制管理模式能有效降低CSP出血患者子宫动脉栓塞术联合清宫术治疗术中应激反应，降低患者术后VAS评分，改善情绪状态，提示治疗满意度，利于术后恢复。