王金梅 郑 琳

南京医科大学附属无锡妇幼保健院(214000)

妊娠合并地中海贫血(地贫)属高危妊娠，轻型地贫孕妇尽管没有严重的临床表现[1]，但其血红蛋白(Hb)下降及并发症可影响母婴结局[2-3]。我国地贫常见于西南、华南地区，以广东、广西、云南等地区[4-5]。无锡虽属于华东地区，但我国人口流动大，本院作为三级妇幼保健机构，是高危孕妇的转诊医院，面对较多地贫孕妇。本文就无锡地区轻型地贫孕妇的妊娠结局进行分析，探讨妊娠合并轻型地贫孕妇血液特点及对妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2013年1月-2020年7月本院收治的轻型地贫孕晚期孕妇55例为地贫组，随机选取同期正常孕妇114例为对照组。纳入标准：①年龄≥18岁；②定期产前检查，地贫患者均已行地贫基因检测明确诊断；③无潜在医学疾病和胎儿畸形；④无认知障碍及精神病史。排除标准：①精神缺陷、聋哑及表达障碍孕妇；②患有其他类型贫血及血液病。本研究通过本院伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。

1.2 研究方法及指标

①血液学指标：妊娠晚期(孕28～41周)抽血检测血红细胞计数(RBC)、Hb、红细胞平均体积(MCV)、红细胞平均血红蛋白量(MCH)、血D-D二聚体(D-D)。②妊娠结局：出生体重<2500g低出生体重儿，≥4000g为巨大儿，出生1min Apgar评分≤7分新生儿窒息。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

地贫组年龄(29.7±0.6)岁(21～42岁)，孕次(2.6±0.2)次(1～6次)，产次(0.5±0.1)次(0～2次)；对照组年龄(29.0±0.4)岁(20～44岁)，孕次(2.0±0.1)次(1～5次)，产次(0.5±0.1)次(0～2次)。两组年龄、孕产次无差异(P>0.05)。

2.2 血液学指标比较

地贫组MCV、MCH及Hb值均低于对照组，RBC高于对照组(均P<0.01)；两组D-D无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组血液学指标比较

2.3 妊振结局

地贫组剖宫产率低于对照组，新生儿体重、巨大儿比率低于对照组，低出生体重儿比率高于对照组(均P<0.05)；两组在围产期并发症子痫前期、妊娠期糖尿病、羊水过多、羊水过少、羊水污染、新生儿窒息、产后出血、胎儿胎盘循环不良方面比较无差异(P>0.05)；地贫组孕期输血率高于对照组(P<0.05)，两组均未发生血栓栓塞事件。见表2。

表2 两组不良妊娠及结局比较

2.4 影响因素分析

二分类非条件logistic回归分析孕妇年龄、孕次、产次、RBC、Hb、MCV、MCH及D-D后，分别对妊娠结局子痫前期、妊娠期糖尿病、羊水过多、羊水过少、羊水污染、胎儿胎盘循环不良进行分析。结果显示，高MCV(OR=1.329，P=0.008)、高MCH(OR=0.393，P=0.017)是妊娠期糖尿病的危险因素，高D-D是羊水过少的危险因素(OR=0415，P=0.030)，余无统计学意义，并未发现地贫与妊娠期并发症有显著关系。

2.5 输血前后情况比较

MCV、MCH及Hb值，地贫组输血前低于输血后，RBC高于输血后(P<0.05)，未输血组与输血前各指标比较无差异(P>0.05)；3组D-D无差异(P>0.05)。见表3。

表3 地贫组输血前后血液检测分析

3 讨论

地中海贫血在我国南方地区属常见遗传性血液疾病，中国江苏地区人群中地中海贫血检出率高于全国平均水平2.64%[6]，无锡地区的异常血红蛋白病发生率低于全国平均水平，具有鲜明的南北交汇的基因特征[7]。轻型地贫对日常生活几无影响。但孕期血容量增加会使一些无症状轻型地贫孕妇的贫血程度增加[8]。MCV、MCH及Hb是贫血的重要参考指标[9]，适用于各种贫血病的诊断和治疗。Hb是反应贫血状态的直观指标，研究认为地贫患者Hb合成障碍会广泛缩小红细胞体积，表现为MCV下降。MCH反应整体红细胞所含血红蛋白的平均量，含量正常或偏高表明患者体内铁质含量过载，偏低提示缺铁状态进而导致贫血状态。

Chitrakan等[10]对597名轻型地贫孕妇和1194名正常孕妇研究发现，两组母体结局及血常规检查结果相似，但地贫组Hb水平略低。糖化血红蛋白(HbAlc)是红细胞内血红蛋白与葡萄糖经非酶促反应的产物，妊娠期糖尿病患者较高HbAlc水平可能降低Hb水平，导致并发症和不良妊娠结局，维生素A和锌摄入较低也可能与妊娠期贫血的发生有关。本研究发现地贫组MCV、MCH、Hb值明显低于对照组，而RBC值高于对照组，与Hb、MCV的变化趋势存在分离现象。这可能是因为地贫孕妇慢性溶血性贫血，使机体产生较多红细胞碎片，导致RBC值反而增加，红细胞破坏严重。由于贫血患者对缺血耐受力下降，地贫孕妇产后出血发生风险增加。而本研究中两组产后出血风险却无明显差异，可能与本研究中地贫孕妇病情较轻，样本数量较少有关。

D-D是纤维蛋白降解产物，升高说明体内存在高凝状态和继发性纤维蛋白溶解亢进，对血栓性疾病的诊断、疗效评估和预后判断有重要意义。由于存在慢性高凝状态，地贫患者血栓性疾病的风险增加[11]，地贫孕妇的血栓风险更高。而本研究中两组均未出现血栓栓塞患者，且两组D-D并无统计学差异。分析可能是本研究中地贫孕妇均为轻型，且孕期血容量增加降低了红细胞碎片浓度，故破坏血管内皮细胞程度相对较轻，因此血栓风险不明显。此外，地贫孕妇Hb携氧能力下降，增加了孕期输血几率。本研究显示地贫组孕期输血概率明显高于对照组，可能产生输血相关的并发症，但同时也可能降低血栓疾病的发生率，仍需进一步研究。

关于轻型地贫对妊娠结局的影响目前存在争议。多数报道认为轻型地贫与妊娠期糖尿病、子痫前期、羊水过少、胎儿生长受限等发生明显相关，其异常妊娠发生率、早产率和剖宫产率均高于正常人群[10-12]。而2013年泰国一项纳入739例地贫孕妇的研究指出，地贫孕妇只有子痫前期的发病率高于正常孕妇，而早产、妊娠期糖尿病、产前出血、产后出血和产褥期疾病等其他母体并发症以及新生儿巨大儿、体重<2000g、FGR、死产、低Apgar评分和NICU住院率与正常孕妇并无明显差别[13]。本研究中地贫组早产发生率与对照组无明显差异，且母体常见并发症没有显著增加，回归分析也并未发现地贫显著增加妊娠期并发症风险，与相关文献报道结果一致[14-15]。

研究认为地贫孕妇因贫血使胎儿宫内窘迫的发生率上升，从而增加剖宫产率，有报道地贫孕妇剖宫产率高达72.7%。而本研究中地贫组剖宫产率低于对照组，这可能是因为两组的胎儿及母体并发症无明显差别，而对照组巨大儿发生率显著增加，导致剖宫产率增加。并且两组新生儿窒息率并无明显差异，说明轻型地贫并不是剖宫产的指征。此外，本研究地贫组低出生体重儿发生率显著高于对照组，新生儿体重明显低于对照组，与国外的研究结果一致[16]。原因可能是地贫孕妇由于贫血经胎盘输送给胎儿的营养物质减少，导致新生儿体重偏轻[10]，输血对地贫孕妇Hb水平有显著的影响，临床上应根据孕期Hb情况及时纠正贫血以降低FGR发生率。

综上所述，轻型地贫虽不会增加妊娠期并发症的发生率，但可增加低出生体重儿的风险。如何改善地贫孕产妇的不良妊娠结局，将仍是临床工作者持续关注的重点。