周明慧 马丽丽 唐田田 高颖花

北京市大兴区人民医院(102600)

随着女性生育年龄延迟。高龄孕妇占比增加，其剖宫产产后出血问题亦日益受到关注。产后出血为分娩期严重并发症之一，而失血性休克较重者即便存活，亦有可能出现一些严重后遗症[1]。故对产后出血应做紧急治疗。首先考虑保守治疗，而保守治疗失败者子宫切除是快速、有效止血的最佳方法，但对患者身心创伤较大，尤其是有生育需求的患者，故产妇及其家属接受度低[2]。因此，一些保留子宫的手术方法受到关注。子宫动脉栓塞术(TAE)可通过栓塞封堵子宫动脉血供而起到止血的作用，具有操作简便、微创、不良反应少等特点[3-4]。但这一血管介入手术对产妇子宫动脉血流动力学及机体造成负面影响尚不完全明确。本研究以行TAE治疗的剖宫产产后出血高龄产妇为研究对象，观察止血效果及其术后子宫动脉血流动力学指标、性激素水平变化。

1 资料与方法

1.1 资料

对2018年2月—2020年6月在本院治疗的剖宫产高龄产妇临床资料进行回顾性分析。纳入标准：①符合《产后出血预防与处理指南(2014)》产后出血诊断标准[5]，年龄>35岁；②具备剖宫产指征；③采取子宫按摩、注射缩宫素等保守治疗措施失败。排除标准：①合并其他分娩期并发症；②合并心、肾、肝等重要脏器功能严重损害；③合并血液病、急慢性感染性疾病；④合并精神心理疾病。按照产后出血治疗方法的不同分组，未出血产妇为对照组。本研究经本院伦理委员会审批，受术者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

①结扎组实施子宫动脉结扎：由剖宫产切口进入腹腔，子宫夹持钳将子宫提起，充分显露子宫下段，找到子宫动脉后以内侧2cm处作为进针点，可吸收缝合线贯穿缝扎，出针点为动脉外侧阔韧带区域无血管处。用手检查缝扎后的动脉远端是否有搏动，如有则以相同方法缝扎对侧。②栓塞组采取子宫动脉栓塞术：取患者仰卧位，于数字减影X线成像设备(DSA)监视下行局麻处理，然后利用Seldinger技术行右股动脉穿刺，放置导管鞘后于双侧髂内动脉置入4F导管，碘海醇造影了解出血部位。栓塞前注入1/2头孢西丁钠，剩余量头孢西丁钠注入明胶海绵颗粒并混以碘海醇对骼内动脉进行栓塞，当动脉血流速度减缓或停滞时表明栓塞成功，拔出导管后压迫穿刺处0.5h并实施加压包扎处理，下肢制动12h。

1.3 观察指标

①记录两组术前及术后出血量、总出血量及手术用时。②统计两组止血成功率。以阴道出血停止或显著减少、生命体征恢复稳定为止血成功标准。③术后或产后3个月阴道彩超，检测子宫动脉阻抗指数(RI)、收缩期峰值流速/舒张末期流速(S/D)等血流动力学指标。④术后或产后3个月月经首次来潮第3d采集空腹静脉血，酶联免疫吸附法检测卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、抗缪勒管激素(AMH)等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

结扎组42例，年龄(38.4±5.0)岁(36～43岁)，孕周(38.0±1.5)周(35～41周)，初产妇28例、经产妇14例；栓塞组43例，年龄(38.3±1.5)岁(36～42岁)，孕周(38.1±1.5)周(35～42周)，初产妇26例、经产妇17例；对照组42例，年龄(37.4±1.6)岁(37～43岁)，孕周(38.2±1.5)周(36～41周)，初产妇27例、经产妇15例。3组比较无差异(P均>0.05)。

2.2 手术及术后出血情况

栓塞组手术时间短于结扎组(P<0.05)；术前出血量两组无差异(P>0.05)，术后出血量及总出血量栓塞组少于结扎组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组手术时间及出血情况比较

2.3 止血成功率

结扎组止血成功34例，成功率81.0%；栓塞组止血成功41例，成功率95.4%。栓塞组止血成功率高于结扎组(χ2=4.242，P=0.039)。止血失败患者均转子宫切除治疗且成功止血。

2.4 子宫血流动力学指标

左右侧子宫动脉血流RI栓塞组与对照组无差异但均低于结扎组(P<0.05)，3组血流S/D比较无差异(P>0.05)。见表2。

表2 各组左右侧子宫血流动力学指标比较

2.5 性激素水平

术后3个月，栓塞组与对照组FSH、LH水平均低于结扎组，E2、AMH水平高于结扎组，但栓塞组与对照组各性激素水平均无差异(P均>0.05)。见表3。

表3 各组性激素水平比较

3 讨论

高龄产妇产后出血因素颇多，如未控制及时或得当，可使产妇出现失血性休克等严重后果，甚至有生命之忧[6]。近年来，高龄产妇对产后恢复及生育功能保留需求增高，保留子宫的手术方法成为保守治疗失败的首选方法。既往手术方法是子宫动脉结扎，但研究发现，子宫动脉对子宫供血同时还参与卵巢、膀胱等盆腔器官血供，故结扎子宫动脉在控制出血同时会部分影响子宫状态及卵巢功能[7-8]。本研究结果显示，结扎组左右侧子宫动脉血流RI、FSH、LH均高于对照组，E2、AMH低于对照组。佐证了结扎子宫动脉对子宫血流动力学产生一定影响，并损害卵巢功能。应选择有效止血并避免对子宫动脉血供、卵巢功能造成负面影响的治疗方法。

TAE为近年用于产后出血治疗的新型技术。子宫动脉发自髂内动脉，为常见的产后出血血管，在DSA监视下将导管置入髂内动脉，通过血管造影定位出血位置，利用栓塞剂栓塞出血血管的管腔阻断其血流，减低出血血管压力，促使血栓形成而达到快速、充分止血目的[9-10]。据研究，TAE止血成功率在90%以上[11]。在本研究中，与结扎组相比B组术后出血量及总出血量均低、止血成功率提高、手术时间减少。可见与子宫动脉结扎相比，TAE止血效果更好且治疗时间更短。但TAE对机体存在一定创伤，对子宫动脉血供及其生殖功能是否造成影响尚有分歧。有学者认为，TAE可能影响子宫、卵巢动脉间的吻合支，导致子宫、卵巢血液灌注受阻，一定程度上损害卵巢功能[12]；另有研究发现，TAE治疗后3个月子宫动脉血流指标和未实施TAE正常产妇比较差异不显著，卵巢动脉亦未见代偿性变化[13]。本研究，B组术后3个月左右侧子宫动脉血流RI、S/D及FSH、LH、E2、AMH水平与对照组未见差异，而左右侧子宫动脉血流RI、FSH、LH低于结扎组，E2、AMH高于结扎组。分析原因：栓塞后子宫动脉可快速建立充分的侧支循环以恢复子宫血流灌注[14]。同时栓塞剂为直径2mm明胶海绵颗粒，仅能作用于末梢动脉以上部分，而盆腔器官可经由其他吻合支获得血供，且栓塞剂可于2周内被吸收，栓塞血管再通，故不会对子宫血供及卵巢功能造成明显伤害，利于术后子宫恢复，并能满足产妇对生育的需求[15-16]。

综上所述，TAE治疗高龄产妇剖宫产产后出血止血效果较理想，且对子宫血流动力学、卵巢功能基本无影响。本研究局限性在于术后相关指标观察时间不足(仅3个月)，且样本量较少，研究结果仍有待增加样本量、观察时间窗进一步验证。