陈洪霞 何光权

1.川北医学院附属医院(南充，637000)；2.四川省南充市中心医院

剖宫产术是产科重要手术，术前麻醉要求起效迅速、镇痛良好且安全性高[1]。因此选择麻醉方式和药物是麻醉研究方向之一。罗哌卡因是新型的长效酰胺类局麻药物，药效持久、麻醉和镇痛效果较好，具有明显的感觉与运动阻滞分离，同时心脏毒性小，被广泛应用于产科镇痛与麻醉中[2]。近年多项研究表明单纯局麻药复合阿片类药物可增强镇痛效果[3]。舒芬太尼具有高强度的镇痛效果，镇痛效果是芬太尼5～10倍，临床作用持续时间显著高于芬太尼[4]。国内大量研究表明[5-6]罗哌卡因混合舒芬太尼用于顺产产妇分娩有较好镇痛效果，对产程进展、母体等均无明显影响。而关于剖宫产产妇应用的研究较少。考虑到阿片类镇痛药物对母婴的潜在危害，本研究探讨罗哌卡因混合舒芬太尼硬膜外麻醉对剖宫产产妇血压及胎儿内环境的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集本院2017年9月—2020年10月收治的剖宫产产妇104例临床资料。纳入标准：①单胎足月；②有剖宫产指征；③无药物过敏及药物滥用史；④临床资料完整；⑤美国麻醉协会分级(ASA)为Ⅰ-Ⅱ级。排除标准：①妊娠高血压等高危妊娠；②存在麻醉禁忌证；③可能存在胎儿畸形；④凝血功能异常。根据给药方案分为两组。本研究经院伦理委员会审批。

1.2 麻醉方法

两组均经产前检查确定进入产程，麻醉前告知产妇可能存在的不良反应以及风险并签署麻醉同意书。产妇入室后常规监测其心率(HR)、血压、氧饱和度、心电图等生命体征并建立静脉通路。麻醉前15min给予复方氯化钠300ml扩容。产妇取左侧卧位，选择L2-3间隙作为穿刺点，到达硬膜外腔后注入3ml利多卡因试验剂量，观察5min，确定无药物误入蛛网膜下隙后，单药组给予0.75%罗哌卡因12ml，联合组硬膜外给予0.75%罗哌卡因12ml和1%舒芬太尼10ug，待痛觉阻滞平面达到或超过T6水平后开始手术。若术中或关腹时，产妇出现疼痛，视觉模拟疼痛评分(VAS)≤2分时不予处理，3～6分给予舒芬太尼10μg静脉注射，疼痛无法缓解或VAS评分≥7分时硬膜外给予2%利多卡因5～8ml。术中持续吸氧，监测产妇生命体征，若术中出现低血压情况，即收缩压(SBP)<90mmHg或低于基础值的20%，根据心率给予产妇静脉注射麻黄碱或去氧肾上腺素，并将产妇子宫推向左侧。

1.3 观察指标

①血压：监测两组产妇术中以及术后不同时间点血压变化，时间点为为麻醉前(T0)、麻醉后3min(T1)、切皮(T2)、胎儿娩出(T3)、胎儿娩出后5min(T4)、离室(T5)、离室后2h(T6)，血压包括SBP、舒张压(DBP)。②麻醉效果：参考文献[7]将麻醉效果分为4级，镇痛优、产妇腹肌松、牵拉时无反应定义为1级；镇痛良好，产妇腹肌稍紧定义为2级；镇痛一般或存在轻微持续疼痛，产妇腹肌较紧，存在轻度的牵拉反应，定义为3级；镇痛差，产妇疼痛剧烈，需硬膜外再加药，定义为4级。③镇痛情况：比较产妇疼痛感觉阻滞起效时间(从初次注射到T6平面疼痛感觉消失时间)、镇痛持续时间(给药至术后伤口开始感到疼痛时间)，采用VAS评分评估产妇离室、术后2h、术后6h和术后12h时的疼痛程度。④胎儿内环境情况：胎儿娩出后在呼吸前断脐并抽取脐动脉血，采用血气分析仪检测胎儿血气指标，包括pH值，血氧气分压(PO2)、血二氧化碳分压(PCO2)，并记录血钾、血钠、血钙等情况。⑤不良反应：统计产妇不良反应。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般临床资料

两组产妇一般资料无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 不同时间点两组血压比较

组间及时间的交互效应均有差异(P<0.05)；T2、T3时联合组产妇SBP、DBP水平均高于单药组(P<0.05)。见表2。

表2 两组产妇不同时间点血压比较

2.3 两组麻醉效果比较

联合组产妇麻醉1级比率高于单药组(P<0.05)。见表3。

表3 两组麻醉效果比较[例(%)]

2.4 两组镇痛情况比较

两组产妇离室、术后12h对VAS评分无差异(P>0.05)；产妇疼痛感觉阻滞起效时间、镇痛持续时间以及术后2h、6hVAS评分联合组均低于单药组(P<0.05)。见表4。

表4 两组镇痛情况比较

2.5 胎儿内环境情况比较

两组胎儿pH、PO2、PCO2、血钾、血钠和血钙水平均无差异(P>0.05)。见表5。

表5 两组胎儿内环境指标比较

2.6 不良反应发生率

两组不良反应总发生率无差异(P>0.05)。见表6。

表6 两组不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨论

合理的麻醉方案对保证产妇和胎儿在剖宫产术中的安全性尤为重要。腰麻是目前剖宫产主要麻醉方式，但腰麻会导致不良反应的发生以及血流动力学紊乱；同时可能造成不同程度的运动恢复延迟，进而对产妇术后恢复也造成了一定影响[8]。既往研究显示，相比于腰麻，硬膜外麻醉除可以阻滞感觉和运动神经外，还可阻滞交感神经，减轻伤害性刺激对整个应激水平的影响，同时对患者呼吸系统和胃肠道功能影响较小[9]。目前虽已有研究证实硬膜外麻醉应用于剖宫产术中具有镇痛效果更佳、对产妇宫缩影响小等优势[10]，但麻醉药物的选择、同样重要。

3.1 对产妇血压的影响

低血压是剖宫产麻醉中最大的不良反应[11]。本研究结果显示，两组间及不同时间的交互效应均有差异，T2、T3时间点联合组SBP、DBP水平均高于单药组。郑均旗[12]等将罗哌卡因复合舒芬太尼应用于产妇分娩镇痛中，显示可预防术中低血压发生。术中低血压的发生主要与麻醉平面有关。罗哌卡因属于酰胺类局麻药物，主要通过抑制神经钠离子通道阻断神经兴奋与传导而发挥效果。有研究[13]表明罗哌卡因较同类局麻药物对心脏毒性更小，更少引起心血管不良事件。舒芬太尼因其强镇痛作用以及血流动力学平稳性而在临床得以广泛应用。罗哌卡因与舒芬太尼混合，可较好的维持麻醉平面的平稳，预防术中低血压发生。故联合组血压变化更为平缓，这也是联合组术中血压高于单药组的原因。

3.2 麻醉和镇痛效果

良好的麻醉效果不仅能确保剖宫产顺利进行而且对促进产妇术后恢复有积极作用。罗哌卡因复合舒芬太尼对分娩的镇痛效果已证实[14]。本研究显示，联合组产妇1级比率高于单药组，产妇疼痛感觉阻滞起效时间、镇痛持续时间以及术后2h、6hVAS评分均低于单药组，提示罗哌卡因混合舒芬太尼硬膜麻醉可提高麻醉和镇痛效果。分析其原因：罗哌卡因对循环影响较小，有效减少产妇低血压事件及低血压相关性头晕、恶心呕吐；另外由于罗哌卡因具有较明显的感觉运动分离阻滞，硬膜外用药运动阻滞程度更低，术后下肢运动恢复快也减少了产妇的焦虑。舒芬太尼对神经组织具有较高的亲和力，与局麻药混合使用后，不仅起效迅速，还可协同阻滞效应，增强麻醉和镇痛效果[15]；同时舒芬太尼与阿片受体结合力强，可较好延长镇痛时间。

3.3 对胎儿内环境影响及不良反应

脐动脉血气分析可一定程度反映胎儿分娩期宫内缺氧情况[16]。脐动脉血气分析、血钾、血钠等水平，有助于了解胎儿内环境。本研究结果显示，两组胎儿pH、PO2、PCO2、血钾、血钠和血钙水平，以及产妇寒战、低血压等不良反应发生率均未见差异，提示罗哌卡因混合舒芬太尼用于剖宫产术硬膜外麻醉，对胎儿内环境无较大影响，对胎儿和母体均安全。推测其原因：可能与局麻药物的药理学特性以及注射方式有关，舒芬太尼脂溶性较高，胎盘运转速率较快，但经硬膜外注射后母体血药浓度较低，而胎儿接触更少，故对胎儿内环境无明显影响。既往研究表明因母体存在多种保护机制，新生儿极少受到常规剂量麻醉药物的影响[17]。另有学者认为加深母体麻醉深度可能会降低母体应激水平，对胎儿有利[18]。故罗哌卡因混合舒芬太尼良好的麻醉效果可能也是原因之一。

综上所述，罗哌卡因混合舒芬太尼硬膜麻醉应用于剖宫产术中，具有较好的麻醉和镇痛效果，可较好的预防产妇低血压发生，对胎儿内环境无显著影响。但本研究因涉及伦理要求以及麻醉费用等问题，未将符合纳入标准的产妇完全随机分配，可能会对结果产生影响；选取病例数较少，这也是下一步拟完善方向。