郑利会 梁吉雨

河南省濮阳市妇幼保健院(457000)

胎盘植入性疾病(PAS)极易导致产后出血，增加围产期子宫切除率，甚至危及母婴生命[1]。前置胎盘易导致绒毛不同程度侵入子宫肌层[2]。产前超声是诊断PAS的首选方式，尤其是三维超声提高了PAS的产前检出率，但超声诊断易受其他因素影响。血清甲胎蛋白(AFP)及游离β绒毛膜促性腺激素(β-hCG)是产前筛查的重要指标，有学者发现对高危妊娠如子痫前期也有预测价值[3]。本研究将三维能量超声参数与母体血清AFP及β-hCG联合应用于前置胎盘合并PAS诊断中，为临床诊断提供新思路。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2017年3月—2020年6月本院超声诊断为前置胎盘孕妇临床资料。纳入标准：①单胎妊娠；②妊娠15～20周本院行唐氏综合征筛查；③孕期未应用可能影响胎盘血流的药物。排除标准：①患妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病等内外科合并症或妊娠特有疾病；②胎儿存在组织结构畸形或染色体异常；③存在除前置胎盘、PAS以外其他胎盘性疾病。研究对象均知情同意。本研究方法通过本院伦理委员会审核。

1.2 三维能量超声检查

GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，探头频率4～8MHz。孕妇取仰卧位，常规二维超声检查胎儿及胎盘情况。启动3D模式，取样框包括子宫下段以及附着在其上的胎盘，通过调节超声仪器参数使胎盘周围的血流显示达到最佳效果，三维成像并存储图像。选取VOCAL功能，选择A平面作为参考平面，旋转角度为30°，利用Histogram功能自动计算胎盘血管指数(VI)、血流指数(FI)及血管血流指数(VFI)。每位孕妇测量3次取平均值。妊娠15～20周行唐氏综合征筛查，时间荧光免疫分辨法检测血清AFP、β-hCG及游离雌三醇(uE3)。

1.3 诊断标准

前置胎盘诊断标准[4]：经腹或经会阴超声确认胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，或胎盘下缘距宫颈内口<2cm。胎盘植入诊断标准[5]：行病灶或子宫切除者通过病理检查确诊；未行病灶或子宫切除则需满足以下条件：①胎儿娩出后>30min胎盘仍不能自行剥离，或胎盘娩出不完整，或行徒手取胎盘时剥离困难或发现胎盘与子宫肌壁粘连紧密无缝隙；②产后通过磁共振成像(MRI)或彩色多普勒超声检查宫腔有胎盘残留，且残留胎盘与子宫肌层间无明显界限。

1.4 分组标准

根据是否发生PAS将研究对象分为PAS组与非PAS组，再根据绒毛侵袭的深度将PAS组孕妇分为①胎盘粘连组：绒毛组织仅仅黏附于子宫肌层表面；②胎盘植入组：绒毛组织侵入子宫肌层深处，由于穿透性胎盘植入例数较少(仅3例)，故一并纳入胎盘植入组进行分析。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1一般资料比较

共纳入研究对象195例。穿透性胎盘植入3例行全子宫切除术，术后病理为子宫肌层内见胎盘绒毛组织侵袭至浆膜伴钙化或血肿。非PAS组与PAS组，PAS组中胎盘粘连与胎盘植入孕妇的年龄、血清检测孕周、超声检查孕周均无差异(P>0.05)。见表1。

表1 各组一般资料比较

2.2 血清AFP、β-hCG及三维能量超声参数

PAS组血清AFP水平、胎盘血流VI、FI、VFI值均高于非PAS组，β-hCG水平低于非PAS组(P均<0.05)；胎盘植入组血清AFP水平、胎盘血流VI、FI、VFI值高于胎盘粘连组(P均<0.05)，β-hCG水平与胎盘粘连组无差异(P>0.05)。见表2。

表2 各组血清学指标及三维能量超声参数比较

2.3 血清AFP、β-hCG及超声参数预测PAS

ROC分析，血清AFP、β-hCG及胎盘血流VFI对PAS具有预测效能，血清AFP及胎盘血流VFI对胎盘植入具有预测效能(均P<0.05)。见表3。

表3 血清及三维能量超声参数预测PAS及其类型效能

2.4 血清AFP、β-hCG联合胎盘血流VFI对PAS诊断的一致性

以ROC曲线中血清AFP、β-hCG、胎盘血流VFI预测PAS的截断值约数作为阳性的临界值与产后诊断比较，单独血清AFP及胎盘血流VFI一致性良好，血清β-hCG一致性中等，AFP 联合VFI诊断一致性很好，β-hCG联合VFI诊断一致性良好。见表4。

表4 血清AFP、β-hCG联合胎盘血流VFI对PAS诊断的一致性

3 讨论

目前认为，PAS的发生与蜕膜发育不良、滋养细胞侵袭力增强和子宫螺旋动脉重塑障碍有关。子宫内膜蜕膜化同时伴随滋养细胞浸润和子宫螺旋动脉重塑的发生，对胚胎着床、妊娠的维持起着极为重要作用。若子宫内膜炎症或创伤等导致子宫内膜蜕膜化过程发生异常，则可能会发生滋养细胞的过度侵袭，植入子宫肌层，而PAS发生时滋养细胞的异常侵袭使子宫螺旋动脉重塑障碍，引起胎盘血管结构紊乱、分布复杂、血管管径变大，表现为胎盘血流灌注丰富[6-7]。

随着对PAS发生机制及血管血流改变的深入认识，三维能量多普勒超声在PAS的产前诊断方面发挥了重要作用。PAS孕妇胎盘血管VI、FI、VFI值会异常升高[8]，这与PAS的血管血流变化机制相符，但关于产前胎盘血管VI、FI、VFI值对PAS的预测及诊断效能尚存争议。有研究[9]发现三维能量多普勒超声定量评估凶险性前置胎盘孕妇胎盘血管VI、FI、VFI值有利于产前准确诊断凶险性前置胎盘合并PAS；但有学者[10]认为三维能量多普勒超声可能会受到胎盘体积等多种因素影响，检测诊断PAS灵敏度较低。

AFP是妊娠期间胎儿最重要的血清蛋白之一，正常妊娠期仅有少量AFP通过胎盘进入母体。β-hCG由胎盘合体滋养细胞分泌并通过绒毛膜间隙大量进入母体。AFP及β-hCG是筛查唐氏综合征的血清学指标，同时也可以反映胎盘的血流量、胎膜的通透性。有研究[11]发现PAS患者血清AFP值异常升高、β-hCG值异常降低，故认为较高的AFP及较低的β-hCG对PAS有预测价值[12]。但影响母体血清AFP及β-hCG因素较多，导致单独应用诊断PAS的特异性不高。

本研究发现，与未合并PAS孕妇比较，合并PAS的孕妇血清AFP较高、β-hCG值较低；与胎盘粘连孕妇比较，胎盘植入孕妇血清AFP及β-hCG值也有上述异常改变。说明AFP值的升高及β-hCG值降低不仅与PAS有关，还与胎盘植入的深度有关。进一步ROC分析发现，血清AFP、β-hCG及胎盘血流VFI对PAS有预测效能，其中胎盘血流VFI预测效能最佳，血清AFP及胎盘血流VFI对区分胎盘粘连和胎盘植入也有重要价值。诊断一致性分析发现，AFP或β-hCG联合VFI诊断PAS的阳性预测值、阴性预测值、与产后诊断的符合率均高于单独检测，其中AFP联合VFI的诊断效能最佳。但由于本研究病例数有限，未就相关参数对PAS不同类型的早期诊断价值进行探讨，有待进一步收集病例加以分析。

综上所述，血清AFP、β-hCG及胎盘VI、FI、VFI对前置胎盘合并PAS的产前诊断有重要参考价值，将血清AFP、β-hCG与VFI联合应用可能更有助于PAS的诊断。