孙 苏 毛雪梅 周丽红

浙江省丽水市中心医院(323000)

子宫内膜异位症(EMT)是妇科临床常见疾病，80%患者可出现不同形式的慢性盆腔痛，不孕症率高达50%[1]。EMT发病机制目前尚未完全阐明，免疫与炎症因素被证实在EMT的发生发展中起关键性作用[2]。辅助性T细胞17(Th17)是一种重要的CD4+T效应淋巴细胞亚群，其效应因子白介素-17(IL-17)被证实参与了机体免疫应答与炎症反应过程，而IL-23是影响Th17细胞存活、繁殖的关键因子，两者异常表达与EMT免疫功能紊乱可能有关[3-4]。脑源性神经营养因子(BDNF)可通过免疫-炎症反应、肿瘤样效应、促血管生成等作用而参与EMT的发生及发展过程[5]。本研究检测不同美国生育学会修订(R-AFS)分期EMT患者血清IL-17、IL-23及BDNF表达，探讨与EMT临床分期关系及其疾病发生发展中的可能作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月—2021年1月本院就诊的EMT患者104例为EMT组。纳入标准：①20～45岁，既往月经规律且尚未绝经；②符合EMT临床诊断标准[2]，具有EMT典型症状，并结合超声检查、血清糖类抗原CA125检查、腹腔镜检查等确诊；③入组前3个月内尚未接受激素、免疫抑制剂及手术等治疗。排除标准：①合并子宫肌瘤、子宫腺肌症等疾病；②合并自身免疫性疾病、急慢性感染性疾病、恶性肿瘤；③合并严重脏器器质性疾病、糖尿病等影响机体免疫功能、炎症反应的基础疾病；④既往盆腹腔手术史；⑤有精神神经系统疾病既往史或现患病；⑥妊娠期或哺乳期。同期健康体检年龄结构、月经周期匹配的育龄女性80名为对照组，既往月经周期规律，无月经异常(痛经、经期延长、经量增多等)史，无妇科疾病及其他盆腹腔疾病，其余排除标准与EMT组一致。本研究涉及伦理问题均符合《赫尔辛基宣言》，所有受试者均签署知情同意书。

1.2 方法

纳入妇女就诊当日或次日，采集空腹外周静脉血，采用美国 BIOTEK公司产全自动酶标仪，酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清IL-17、IL-23及BDNF水平，试剂盒均由美国R&D公司生产。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

EMT组年龄(34.8±7.0)岁(22～45岁)，体质指数(BMI)(23.0±1.4)kg/m2(18.5～27.5 kg/m2)，孕次(1.9±0.6)次(1～4次)，月经周期(29.2±3.0)d(21～35d)，病程(4.1±0.6)年(1～8年)；R-AFS分期为Ⅰ期13例，Ⅱ期27例，Ⅲ期39例，Ⅳ期25例。对照组年龄(34.5±6.9)岁(22～45岁)，BMI(22.9±1.3)kg/m2(18.5～26.9 kg/m2)，孕次(1.8±0.5)次(1～4次)，月经周期(28.8±2.8)d(22～33d)。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 血清IL-17、IL-23、BDNF水平

MET组血清IL-17、IL-23、BDNF水平均高于对照组，且随R-AFS分期增加水平升高(均P<0.05)。见表1。

表1 各组血清IL-17、IL-23、BDNF水平比较

2.3 EMT患者R-AFS分期与血清IL-17、IL-23、BDNF相关性

Spearman相关性分析显示，EMT组患者R-AFS分期与血清IL-17、IL-23、BDNF均呈正相关性(P<0.05)，见表2。

表2 EMT患者R-AFS分期与血清IL-17、IL-23、BDNF的相关性(n=104，r)

2.4 血清IL-17、IL-23、BDNF对EMT患者R-AFS分期影响

由于血清IL-17、IL-23、BDNF之间均存在正相关性，故可能存在多重共线性作用，采用多元线性回归分析后行二分类logistics回归分析。以R-AFS分期为因变量(Ⅰ～Ⅱ期=0，Ⅲ～Ⅳ期=1)，以血清IL-17、IL-23、BDNF及三者的交互作用变量(IL-17×IL-23×BDNF)为自变量(均为连续变量赋值)，以一般临床特征为协变量：年龄(20～29岁=0，≥30岁=1)、BMI(<24 kg/m2=0，≥24 kg/m2=1)、孕次(<2次=0，≥2次=1)、月经周期(<中位值=0，≥中位值=1)，经二分类logistic回归分析。结果显示，IL-17、IL-23、BDNF及3者的交互作用变量均为EMT患者R-AFS分期的独立影响因素(P<0.05)。见表3。

表3 R-AFS分期影响因素的二分类logistic回归分析

3 讨论

EMT具有侵袭性及易复发性，有恶变风险，恶变率0.7%～1.0%[6]。近年研究发现免疫调节失衡与EMT的发生发展有关，异位病灶的生长可能有赖于局部微环境中的免疫应答紊乱及炎症反应，免疫细胞数量改变及功能受损导致其难以充分清除逆流的内膜碎片，导致局部及全身炎症状态逐步加重[7]。因此，EMT的自身免疫性疾病假说得到越来越多学者认可与支持。

Th17细胞是CD4+T细胞的新亚型，主要通过分泌IL-17等效应因子参与炎症反应过程，与多种炎症性疾病、免疫性疾病的发生发展有关，可能是这类疾病治疗的新靶点。Th17细胞聚集于异位病灶局部可激活巨噬细胞、中性粒细胞等进一步释放促炎因子，诱导炎症级联反应，加速异位内膜的转移、侵袭与生长，导致病情加重[8]。IL-17是Th17细胞分泌的主要效应因子，可特异性结合其受体IL-17R而诱导免疫应答，刺激IL-6、IL-8等炎性因子的释放，进而激活炎症细胞，介导并扩大炎症反应[9]。IL-23是Th17细胞存活、繁殖的重要因子，可刺激记忆性T细胞分化为Th17细胞，促进Th17细胞的增殖以及IL-17等细胞因子的分泌，进一步加重炎症反应[10]。本研究中，EMT组血清IL-17及IL-23均高于对照组，且随着R-AFS分期升高血清IL-17及IL-23均呈升高趋势，并与R-AFS分期呈正相关性。孙文杰等[11]也获得了相似结论，随着EMT病情加重血清IL-17等炎症因子表达呈升高趋势。另有研究认为，IL-17能增加中性粒细胞和淋巴细胞比例，促进程序性细胞死亡-1(PD-1)/程序性细胞死亡配体-1(PD-L1)信号通路激活而参与卵巢癌等发生发展[12]。推测，IL-23或通过促进Th17细胞的增殖以及IL-17的分泌而激活某些信号通路，参与疾病的发生过程。本研究证实，IL-17与IL-23有显著正相关性，证实二者可能通过某种相互作用而加重局部和全身炎症反应；EMT可能是一种慢性微炎症性疾病，由IL-17和IL-23所介导或参与的炎症反应可能是EMT发生发展的基础。

BDNF是当前发现的体内含量最多的神经营养因子，近年研究显示与EMT的发病也有密切关系[13]。BDNF可通过抑制凋亡与自体吞噬而参与EMT的病理进程，并可促进细胞的黏附、侵袭与增殖而促进异位内膜的增殖、侵袭过程，还可参与氧化应激、血管新生及炎症反应等过程而参与EMT的发生发展[14]。本研究中，EMT组血清BDNF高于对照组，且随着R-AFS分期的升高呈升高趋势，以Ⅳ期患者表达水平为Ⅰ期患者的1.52倍，与吴亚男等[15]报道基本相符。分析显示，EMT患者的血清BDNF与R-AFS分期成正相关性，证实其过表达可能参与了EMT的发生发展；BDNF与IL-17、IL-23均呈正相关性，认为3者可能通过协同作用而刺激或改变盆腔微环境，促进EMT的病情进展。多元线性回归显示，IL-17、IL-23、BDNF均是影响EMT的独立危险因素，且3者的交互作用也是EMT高分期的危险因素，提示3者可能通过某种协同作用而影响EMT的病情。

综上所述，EMT患者存在血清IL-17、IL-23及BDNF高表达，且随着R-AFS分期的升高表达增加；3者可能单独或通过某种协同作用参与了EMT的发生发展。但本研究样本量较小，观察指标尚少，且缺乏相关机制性研究，IL-17、IL-23、BDNF与EMT发病及进展的内在关系仍有待深入研究。