苏 果 车会会 张宁芝

安徽省阜阳市人民医院(236000)

宫腔粘连指女性由于宫腔发生感染、相关宫腔手术等引发宫腔肌壁、颈管间粘连的妇科疾病[1-3]。宫腔粘连发生主要与剖宫产术、人工流产手术及刮宫术等密切相关[4-6]。治疗原则遵循手术分离粘连、预防粘连复发、促进内膜修复、提高妊娠率[7-8]。常用方式为宫腔镜下宫腔粘连分离术，能够一定程度上恢复患者宫腔形态，改善月经状况，提高妊娠率。但部分患者出现术后再粘连[9-10]，因此，降低术后复发是患者预后良好的保证。传统宫腔粘连分离术后放置宫内节育器预防术后再粘连，但效果有限[11-12]。一次性使用球囊子宫支架具有将子宫壁四周充分扩开的作用，能达到较理想临床疗效。目前有对比不同放置器材用于预防宫腔粘连术后再粘连复发的研究，但关于复发再粘连因素的分析较少。故本文通过回顾性分析临床资料，探讨两种方法治疗宫腔粘连效果及术后粘连再发生的可能影响因素，为临床提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2018年1月—2019年12月收治的行宫腔粘连分离术患者108例临床资料。纳入标准：①根据宫腔粘连评分标准[13]诊断5～12分为中重度，在本院成功实施宫腔粘连分离术；②年龄20～40岁，无明确卵巢功能下降病史；③无本研究涉及的手术、相关药物及器械的使用禁忌证；④临床资料完整。排除标准：①依据AFS诊断为轻度宫腔粘连或手术分离宫腔粘连失败；②相关检查提示卵巢功能下降或卵巢早衰；③随访失败、临床资料不完整；④术后暂时无生育要求。患者及家属均签署知情同意书，本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法

所有患者经期结束后3～7d行手术，术前禁食水8h，术前12h及30min，阴道后穹隆放置米索前列醇200μg(华润紫竹药业)共2次。术中在宫腔镜视角下观察患者宫颈管、宫腔壁、宫底、两侧宫角及输卵管开口，观测其宫腔形状、粘连程度及所属性质，使用钝性或微型剪刀将粘连部分分离，待宫腔形态恢复正常后结束手术。节育器组术后放置O型宫内节育器(上海医用缝合针厂有限公司)1枚；支架组术后放置一次性使用球囊子宫支架(珠海凯迪莱医疗科技有限公司)，向内部注射3～4ml生理盐水，术后第3天，常规消毒后抽出球囊内生理盐水，平宫颈外口处剪断一次性使用球囊子宫支架。两组术后第二天均开始行人工周期治疗，芬吗通(雅培制药，2mg/2mg:10mg/片)1片(先红色、后黄色)+补佳乐(拜耳医药保健有限公司，戊酸雌二醇1mg/片)2片，服用28天1个疗程。停药经血干净3～7d再次行宫腔镜手术，取出节育器或一次性使用球囊子宫支架，评估宫腔形态、再次粘连及内膜再生等情况。二次手术后第2天均再次开始人工周期治疗，方案同前，服用28天1个疗程。停药撤血后尽早积极试孕，排卵障碍者促排卵治疗，有辅助生殖技术(ART)助孕指征者及时行相关技术助孕。

1.3 指标评价

治疗后1个月评价月经恢复：①恢复，月经量回归正常；②改善，月经量明显增加但<正常量的75%；③无效，月经量与手术前无差异。恢复总有效率=(恢复+改善)/总数×100%。预防再粘连疗效：术后1个月复查时使用宫腔镜观测患者宫腔粘连情况：①显效，宫腔形态无异常，内膜表面平滑，宫腔镜视角下双侧输卵管开口清晰；②有效，宫腔形态显著增大，略有膜状粘连，宫腔镜下能见到单、双侧输卵管开口；③无效，粘连状况严重，需再次进行手术治疗。临床疗效总有效率=(显效+有效)/总数×100%。不良反应发生：观察术后1个月内出现盆腔感染、阴道淋漓出血、炎性白带及下腹胀等情况。妊娠：统计术后1年内临床妊娠率。再次发生严重粘连因素分析。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般情况

两组一般资料无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 月经恢复情况

术后支架组月经恢复总有效率高于节育器组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后月经恢复情况比较[例(%)]

2.3 预防再粘连疗效

支架组预防再粘连总有效率高于节育器组(P<0.05)。见表3。

表3 两组预防再粘连疗效比较[例(%)]

2.4 不良反应发生情况

支架组患者阴道淋漓出血1例、炎性白带0例、下腹坠胀1例；节育器组患者阴道淋漓出血5例、炎性白带3例、下腹坠胀3例；两组均无术后大出血、盆腔感染发生。支架组不良反应发生率(3.6%)低于节育器组(21.2%)(χ2=7.872，P=0.05)。

2.5 临床妊娠情况

支架组术后1年内临床妊娠(超声见宫内妊娠囊)36例，妊娠率64.3%；节育器组术后1年内临床妊娠27例，妊娠率51.9%。两组妊娠率无差异(χ2=1.695，P=0.193)。

2.6 再粘连发生情况比较

随访1个月发生再粘连27例，发生率25.0%(27/108)，支架组(8.9%，5/56)低于节育器组(42.3%，22/52)(χ2=16.022，P<0.05)。其中重度粘连14例，发生率13.0%(14/108)，支架组发生率(3.6%，2例)低于节育器组(23.1%，12例)(χ2=9.092，P<0.05)。

2.7 复发因素分析

单因素分析显示：宫腔操作次数、县级以下医院宫腔操作史、胚胎停育或中晚期妊娠终止后清宫均为发生再次中重度粘连因素(P<0.05)。见表5。logistic回归分析显示，上述因素均为患者发生再粘连的独立性危险因素(P<0.05)。见表6。

表5 再粘连发生的单因素分析[例(%)]

表6 再粘连发生多因素分析

3 讨论

轻度的宫腔粘连症状并不明显，但病情进展至中重度时会使患者不孕不育风险加剧[14-15]。研究发现，宫腔粘连分离术后复发的几率较高，术后放置宫腔隔离器是预防术后粘连的关键，但常用的宫内节育器无法使子宫壁完全分隔离，面积有限，间隙中仍有可能发生再粘连，取器时易出现嵌顿、断裂等风险，增加感染的概率[16-17]。一次性使用球囊子宫支架预防宫腔粘连术后再粘连效果明显，能够使子宫的四壁充分的隔离[18]。本研究观察临床疗效较好。

吴秀玲等[19]研究中显示，采用一次性使用球囊子宫支架组临床总有效率、月经恢复情况较对照组好，再粘连及不良反应发生情况均低于对照组，提示对于中重度宫腔粘连患者术后放置一次性使用球囊子宫支架的临床疗效显著。本研究中支架组患者月经恢复、预防再粘连疗效及1年内临床妊娠率情况均好于节育器组。这可能是因为一次性使用球囊子宫支架具有O型宫内节育器无法替代的优势，该子宫支架为硅胶材质，其三角形的形态与子宫形态相似，分离子宫内壁时更加贴合，接触面积更多，能够有效恢复宫腔形态，减少粘连发生，且其放置和取出便捷，能够降低对宫腔产生的危害，硅胶材质较为安全，一定程度上减少并发症发生的概率。袁小丽[20]等因素分析显示粘连程度、人流次数、宫腔操作次数、性生活年龄均是影响患者术后再粘连发生的主要因素，提示应该加强女性防范意识。本研究发现宫腔操作次数、县级以下医院宫腔操作史、胚胎停育或中晚期妊娠终止后清宫是影响其复发的独立危险因素。宫腔操作次数越多、对子宫内膜的损伤的机会就增加，从而导致宫腔粘连严重，术后易再次发生中重度粘连；而胚胎停育患者胚胎组织多与宫壁粘连较紧密、多有保胎史，中晚期妊娠残留清宫时，因宫腔较大、宫体脆弱且柔软，故在手术时可能清除组织较困难、必要时需多次手术，增加了操作时对子宫内膜、甚至肌层的损伤，从而导致再粘连的发生率增加；有县级以下医院宫腔操作史的患者再次发生中重度粘连的风险增加，与目前我国基层医疗机构水平、人员业务能力不足有关。故应加强对女性的生殖教育的健康宣教，提高其对于避孕的认知水平，减少问题的发生。对医护人员应严格无菌操作、预防术后感染规范执行，同时操作时避免过度刮宫，引进超声监视下或可视人工流产等新的技术，最大程度减少操作时对子宫内膜的损伤。

综上所述，宫腔粘连分离术后放置一次性使用球囊子宫支架能够显著改善患者月经状况、降低宫腔再粘连的发生、促进患者术后妊娠并降低不良反应发生，具有较好的安全性。加强对女性避孕意识的宣传，减少人工流产发生；不可避免的宫腔操作发生时，尽量选择正规医院手术。本研究存在一些不足，如没有对再粘连患者进行长期随访观察、没有区分术后试孕和ART治疗区别等，将在今后研究予以加强，使研究结果更科学。