陈龙军 王寒啸

(广西北海市人民医院 1全科医疗科，2内分泌代谢科， 北海市 536000，电子邮箱：lonelyblackcat@126.com)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是临床常见慢性病，我国居民发病率高达10.4%[1]，患者常合并高血压、血脂异常等，发生心血管疾病的风险很高，因此对糖尿病患者的管理工作十分重要。本研究采用“互联网+家庭医生”管理模式对T2DM患者进行干预，效果较好，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年1月至2018年10月在我院就诊的70例T2DM患者为研究对象。纳入标准：(1)符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[1]中糖尿病的诊断标准，有烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降等典型症状，随机静脉血浆葡萄糖含量≥11.1 mmol/L或空腹静脉血浆葡萄糖含量≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量试验2 h静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L；(2)年龄≥18周岁，定居本地；(3)生活能自理，会使用智能手机，有一定学习能力；(4)自愿参加本研究。排除标准：(1)1型糖尿病患者；(2)合并糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷；(3)合并心肝肾功能不全、脑血管意外、恶性肿瘤患者及精神心理疾病、严重认知障碍患者；(4)孕产妇；(5)失明、失语、听力障碍患者。按随机数字表法将患者分为干预组和对照组，每组35例。两组患者年龄、性别、文化程度、合并症及超重比例等比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。所有患者均知情同意，并签署同意书。本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 干预组：采取“互联网+家庭医生”管理模式。(1)成立家庭医生小组。由全科医疗科2名高年资医生组成，邀请内分泌代谢科医生对小组成员进行糖尿病专业知识培训，家庭医生负责对患者进行管理。(2)建立微信群。由家庭医生建立微信群，教会患者正确掌握微信文字输入、拍视频、传输图片及文件等基本操作方法。(3)培训。家庭医生向患者分发互联网电子血糖仪、互联网手臂式电子血压计，患者可自行测量血糖、血压，并对患者进行糖尿病相关知识及电子血糖仪、电子血压计使用方法的培训，让患者了解糖尿病相关知识，正确掌握电子血糖仪、电子血压计的使用方法。(4)通过微信干预。嘱患者每周分别测量空腹血糖、餐后2 h血糖2次,每天定期测量血压1～2次，如数值明显异常可重复测量，同时将监测结果通过微信推送给家庭医生；家庭医生根据患者病情，通过微信或电话与患者沟通交流，指导患者调整治疗方案，如调整降糖、降压、调脂等口服药物及皮下注射胰岛素等药物的用量等；通过微信推送健康生活方式资料，指导患者开展运动锻炼、饮食疗法，督促治疗用药；定时或不定时以文字、视频、图片等形式在微信群里推送糖尿病相关知识，并提醒患者观看。共干预4个月。

1.2.2 对照组：嘱患者每月到内分泌代谢科门诊复诊1次，由专科医师监测血糖、血压，并根据监测结果、病情调整治疗方案。向患者进行糖尿病相关知识宣教，并对其饮食、运动疗法等进行指导。嘱患者在家自行测量血糖、血压，并于下次门诊复诊时告知专科医师监测结果，如病情变化随时复诊。共干预4个月。

1.3 观察指标 观察两组患者干预前后自我效能水平和糖尿病管理相关指标[空腹血糖、糖化血红蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)、血压(收缩压及舒张压)、LDL-C水平及体质指数]情况；观察糖尿病管理相关指标达标率。采用糖尿病管理自我效能量表(Diabetes Management Self-Efficacy Scale，DMSES)[2]评价患者的自我效能，该量表包含糖尿病患者自我饮食控制、运动锻炼、血糖监测、医疗等共20 个条目，每个条目根据患者自信程度采用11级计分法，其中“完全无法做到”为0～2分，“也许可以/也许不可以”为3～7分，“完全可以做到”为8～10分；由患者根据自身情况逐条评分，全部条目得分之和为总分，总分为0～200分，分数越高代表自我效能水平越高。糖尿病管理相关指标达标率=干预后糖尿病管理相关指标值达控制值的患者例数/总例数×100%。糖尿病管理相关指标及其控制值[1]为空腹血糖<7.0 mmol/L，HbA1c<7.0%，血压<130/80 mmHg，LDL-C<1.8 mmol/L，体质指数<24 kg/m2。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用成组设计的t检验；计数资料以例数或百分比表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后DMSES评分、糖尿病管理相关指标水平比较 干预前，两组患者的DMSES评分、空腹血糖、HbA1c、血压、LDL-C、体质指数差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后，两组DMSES评分均高于干预前，空腹血糖、HbA1c、血压、LDL-C、体质指数均低于干预前，并且干预组DMSES评分高于对照组，空腹血糖、HbA1c、血压、LDL-C、体质指数低于对照组(均P<0.001)。见表2。

表2 两组患者干预前后DMSES评分、糖尿病管理各指标水平比较(x±s)

组别n收缩压(mmHg)干预前干预后t值P值舒张压(mmHg)干预前干预后t值P值 LDL-C(mmol/L)干预前干预后t值P值干预组35153.20±7.30131.14±5.1816.964<0.001103.71±3.8084.31±2.6726.161<0.0013.88±0.521.89±0.3918.188<0.001对照组35151.46±8.01147.83±6.342.4220.021102.20±6.0399.14±6.352.9850.0053.92±0.392.99±0.4413.100<0.001 t/t'值0.95012.0601.25312.7370.36411.068P值0.346<0.0010.210<0.0010.717<0.001

组别n体质指数(kg/m2)干预前干预后t值P值干预组3525.32±3.8222.49±2.616.322<0.001对照组3525.27±4.3024.06±2.732.647 0.012 t/t'值0.051 2.459P值 0.9590.017

2.2 两组患者糖尿病管理相关指标达标率比较 干预组患者空腹血糖、HbA1c、血压、LDL-C、体质指数达标率均高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者糖尿病管理指标达标率比较[n(%)]

3 讨 论

我国糖尿病患者多达1.14亿，其中90%为T2DM患者[1]。大多数T2DM患者住院期间病情能维持稳定，但患者出院后因糖尿病防治知识相对欠缺，健康自我管理能力不足[3]。T2DM患者虽然在糖尿病门诊等处能获得健康教育，但受时间、地域所限，效果有限[4]。加上有的患者存在“是药三分毒”的错误观念，导致患者治疗依从性差，难以坚持正确治疗方案和良好的饮食、运动方式，引起血糖控制不良及代谢紊乱，导致出现各种糖尿病并发症，甚至伤残、死亡，给个人、社会带来沉重的经济负担。因此，我国政府将“基本实现糖尿病患者管理干预全覆盖 ”作为今后卫生工作的重要目标[5]。相关指南[1]建议，糖尿病管理应纠正患者高血糖及代谢紊乱状态，预防急慢性并发症，改善患者生活质量并延长其寿命。但目前我国家庭医生数量不足，作为社区糖尿病管理的主要执行者，对众多患者实施有效糖尿病管理存在实际困难[6-7]。

“互联网+家庭医生”模式是将互联网移动技术与社区全科医学有机结合形成的新型医疗服务形式[8]。该模式利用微信将社区T2DM患者和家庭医生紧密联系起来：(1)家庭医生通过微信对患者进行糖尿病相关知识教育，推行健康生活方式，指导运动锻炼及督促治疗用药等，患者无须到医院就诊即可获得系统、连贯的糖尿病教育指导，不影响日常生活工作，患者易于接受，能提高患者的健康自我管理能力。(2)患者使用互联网血糖仪、血压计自行测量血糖、血压，直观了解自身血糖、血压情况，并通过微信反馈给家庭医生，使家庭医生及时了解患者病情变化情况，及时指导用药。(3)家庭医生能及时、全面掌握患者病情，并针对出现的问题，如血糖、血压控制欠佳、治疗用药繁杂、药物副作用等，及时调整管理方案。(4)医患之间通过微信交流，互动增多，能提高患者对医生信任度，减少管理过程中产生的抵触情绪，改善依从性[9]，提高患者糖尿病自我管理行为，让患者坚持正确的生活方式及用药治疗。

本研究结果显示，干预4个月后，两组DMSES评分均高于干预前，空腹血糖、HbA1c、血压、LDL-C、体质指数均低于干预前，并且干预组DMSES评分、糖尿病管理相关指标达标率高于对照组，空腹血糖、HbA1c、血压、LDL-C、体质指数低于对照组(均P<0.05)，说明“互联网+家庭医生”管理模式能增加患者自我管理技能及自信心，提高患者自我效能，并能改善患者糖尿病管理相关指标水平。有研究表明，T2DM患者良好的自我管理能力可降低糖尿病并发症、伤残发生率及相关死亡率[10]。与本研究结果相似。

综上所述，“互联网+家庭医生”糖尿病管理模式可提高T2DM患者自我效能，降低糖尿病管理相关指标水平，提高糖尿病管理相关指标的达标率。该方法具有良好的临床应用前景，可为我国基层社区家庭医生的糖尿病管理工作提供参考。