徐 殊 陶登顺 赵科研 王 强 贺元辰 历 志 王辉山

(中国人民解放军北部战区总医院心血管外科，辽宁省沈阳市 110016，电子邮箱：frankie_xushu@163.com)

研究表明，慢性肾脏病与冠状动脉粥样硬化性心脏病的关系密切[1-2]。冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)是治疗重度冠状动脉粥样硬化性心脏病的有效外科手段。多项研究结果显示，慢性肾脏病是影响CABG术后患者长期疗效和病死率的独立危险因素[3-6]。既往研究主要关注CABG术前重度肾功能不全患者与肾功能正常患者术后疗效的差异[3,7]，而关于不同程度慢性肾功能不全对心脏不停跳非体外循环冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)术后疗效的影响研究较少。OPCABG作为目前被广泛应用的手术方式，与传统体外循环下CABG术相比，避免了体外循环对患者机体血液及各脏器的影响，具有创伤小、术后恢复快等明确优点。本研究观察术前不同程度慢性肾功能不全冠心病患者行OPCABG治疗后短期疗效及术后肾功能的变化的差异。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2009年1月至2019年11月期间在解放军北部战区总医院心血管外科行OPCABG治疗的66例冠心病合并慢性肾功能不全患者的临床资料。纳入标准：(1)均经冠状动脉造影确诊为冠心病；(2)术前符合慢性肾功能不全诊断标准(血肌酐>133 μmol/L)[8]；(3)首次接受OPCABG治疗，且既往无心外科手术史。排除标准：伴有恶性肿瘤、重度心力衰竭、重度慢性阻塞性肺疾病等严重疾病的患者；术中行体外循环辅助的患者。根据术前慢性肾功能不全的程度[8]分为轻度慢性肾功能不全组(A组，包括无症状期和失代偿期，血肌酐水平133～442 μmol/L)53例和重度慢性肾功能不全组(B组，包括肾衰竭期和尿毒症期，血肌酐水平≥442 μmol/L)13例。除心功能分级外，两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法 收集患者的基本资料、术中资料、术后资料等临床资料。(1)基线资料包括年龄、性别、体重、体质指数、吸烟情况、心功能分级、既往高血压病史、既往糖尿病病史、脑血管病病史、颈动脉狭窄、急性心肌梗死的患病情况、经皮冠状动脉介入治疗情况、入院血肌酐水平、心脏超声射血分数、肺动脉收缩压、术前IABP使用情况等。(2)术中资料包括桥血管数(术中移植血管远端吻合口的数目)、乳内动脉使用率(除乳内动脉长度不足、血流量不足或前降支狭窄远端血流量大于乳内动脉的特殊情况外，均应尽量使用乳内动脉)、术中IABP使用率(术中若出现主动脉血压下降、肺动脉血压明显增高、循环难以维持等情况，均应使用IABP)等。(3)术后资料包括住院死亡例数、二次开胸止血次数、呼吸机使用时间、ICU停留时间、术后住院时间、住院费用、室颤发生率、低心排发生率、脑卒中发生率、围术期心肌梗死发生率、术后IABP使用率(使用标准同术中)、术后脑血管病发生率、连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)(术后出现急性肾衰竭、少尿、高钾、炎性介质无法清除的情况，均可考虑使用CRRT)、累计引流量、是否输血(血红蛋白低于90 g/L时可考虑输注红细胞；失血量较大，血容量不足或凝血功能障碍等情况可考虑输注血浆)、红细胞使用量、血浆使用量，以及入院时、术后1 d、出院时的血肌酐水平。

1.3 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以频数和百分率表示，比较采用χ2检验、校正χ2检验或Fisher精确概率法；非正态分布计量资料以中位数和四分位数[M(P25，P75)]表示，比较采用非参数Mann-Whitneyu检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术中资料的比较 两组患者术中IABP使用率、桥血管数及乳内动脉使用率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

2.2 两组患者术后资料的比较 两组患者住院死亡率、二次开胸止血率、呼吸机使用时间、ICU停留时间、术后住院时间、总住院时间、累计引流量、是否输血及血浆使用量比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，但B组住院费用、术后CRRT使用率及红细胞使用量均高于A组(均P<0.05)，见表3。两组患者均无术后脑血管并发症、围术期心肌梗死，术后未使用IABP。

表3 两组患者术后资料的比较

2.3 两组患者不同时间点血肌酐水平的比较 两组的血肌酐水平比较，差异有统计学意义(F组间=226.763，P组间<0.001)，两组的血肌酐水平均有随时间延长而变化的趋势(F时间=11.661，P时间<0.001)，分组与时间有交互效应(F交互=5.966，P交互=0.003)。其中，A组患者各时点的血肌酐值均低于B组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者血肌酐水平的比较(x±s，μmol/L)

3 讨 论

既往有研究表明，慢性肾功能不全会降低CABG术后患者的血管通畅率和生存率，影响CABG中长期疗效[9]。但慢性肾功能不全对CABG术后患者住院期间死亡率等各项指标的影响尚存在争议[8,10-14]。多数临床医生判断重度慢性肾功能不全患者的CABG手术适应证时较为谨慎，担心增加患者术后死亡率及愈后不良。本研究结果显示，两组患者的住院死亡率、二次开胸止血率、呼吸机使用时间、ICU停留时间、术后住院时间、总住院时间、累计引流量、是否输血及血浆使用量比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，说明不同程度的慢性肾功能不全对接受OPCABG手术治疗的冠心病患者短期疗效的影响较小，组间的死亡率、二次开胸止血率等主要疗效评估指标差异无统计学意义，其原因可能为：(1)慢性肾功能不全患者病程普遍较长，病情相对稳定，机体处于代偿状态；(2)OPCABG术式对患者机体肾脏及其他脏器功能的影响小于体外循环下CABG，不易破坏机体平衡状态；(3)OPCABG术后心肌供血充沛，机体循环状态较术前明显改善，肾脏也同时获益；(4)本院已开展OPCABG手术20余年，近年来年均OPCABG手术例数超1 500例，手术技术及围术期配套的治疗体系相对成熟。我们的经验是：术前规律给予口服保肾药物；术中尽量提高肾脏灌注压，避免肾脏缺血；围术期适当碱化尿液，避免使用损伤肾功能的药物；术后保证机体容量和肾脏灌注，避免肾前性肾损伤；如肌酐水平持续增高、尿量减少，说明肾功能失代偿，在符合指征的前提下积极、尽早进行透析治疗；成功的心脏手术会明显改善心脏功能，降低血管活性药物使用量，这本身也是对肾功能的保护。本研究中，B组患者年龄略低于A组，但差异无统计学意义(P>0.05)，考虑到重度慢性肾功能不全患者基础疾病较多且偏重，行OPCABG手术治疗风险较高，故高龄患者应谨慎选择该治疗方案。

本研究结果显示，重度肾功能不全组的住院费用、术后CRRT使用率及红细胞使用量均高于轻度肾功能不全组(均P<0.05)，分析原因可能为：(1)虽然轻度与重度肾功能不全的冠心病患者OPCABG术后都经历肌酐水平从升高到下降的过程，但重度肾功能不全患者因肾功能失代偿，上升下降周期较长，可能会延长患者的住院时间；(2)多数重度肾功能不全患者术前即伴有贫血，故围术期红细胞使用量偏高；(3)重度肾功能不全患者肾功能失代偿，少数患者无法自行调整，术后需行CRRT治疗，轻度肾功能不全患者仍处于代偿期，术后绝大部分患者的肾功能可自行恢复至接近术前水平。

长期以来，血清肌酐一直被用作评价肾功能的指标[8]。本研究结果显示，两组患者的血肌酐水平均有随时间变化的趋势，轻度肾功能不全患者各时点的血肌酐水平均低于重度肾功能不全患者(均P<0.05)，说明不同程度的慢性肾功能不全冠心病患者在OPCABG围术期不同时间节点的血肌酐水平存在差异，考虑为术前慢性肾功能不全程度不同导致，而且两组患者均呈先增高后下降的趋势，表明OPCABG虽然对机体影响相对较小，但特大外科开胸手术所致的创伤和炎症、氧化应激的机体反应仍可影响患者术后短期的肾功能。

综上所述，不同程度慢性肾功能不全的冠心病患者接受OPCABG手术治疗对短期疗效的影响差异较小，但重度慢性肾功能不全会明显增加患者的住院费用、术后CRRT使用率及红细胞使用量，且不同程度慢性肾功能不全的冠心病患者在OPCABG围术期不同时间节点的血肌酐水平存在差异。但本研究为回顾性单中心研究且病例数较少，研究结论有待进行多中心、前瞻性队列研究予以验证。