费语晨， 吕东来

1 安徽医科大学解放军临床学院， 合肥 230031； 2 解放军联勤保障部队第九○一医院 肿瘤科/安徽省肿瘤学临床重点专科实验室， 合肥 230031

原发性肝脏鳞状细胞癌(primary squamous cell carcinoma of liver, PSCCL)非常罕见，自从1934年第1例病例被报道以来，仅有70余例相似病例在国内外陆续被报道。目前PSCCL病因不明，恶性程度极高，且无特异性临床表现，明确诊断时患者常已是晚期。因此预后很差，即使手术切除，术后生存时间多不超过1年[1-2]。本院近期收治1例PSCCL患者，并首次应用程序性死亡受体(PD-1)单抗药物联合抗血管靶向药物治疗，取得了较好的疗效。

1 病例资料

患者男性，64岁，因上“腹部疼痛3个月伴发热”于2020年4月2日就诊于解放军联勤保障部队第九〇一医院肿瘤一科。无传染性肝炎病史，既往慢性胆囊炎病史。入院时患者右上腹胀痛渐进性加重，查体见腹部稍膨隆，肝区压痛阳性，无反跳痛，无移动性浊音。完善肝脏MRI提示肝左右叶交界区巨大占位，考虑恶性肿瘤。4月8日行肝脏占位穿刺活检提示PSCCL，免疫组化：肿瘤细胞P63阳性，P40阳性，Ki-67约20%阳性，PD-L1<1%(图1)。实验室检查：鳞状细胞癌相关抗原(SCC) 58.8 ng/ml，CEA 5.42 ng/ml，AFP 2.29 ng/ml。部分生化指标：ALT 56.9 U/L, AST 35.1 U/L, 前白蛋白 113 mg/L, PT 17.6 s，HBsAg、抗-HBe、抗-HBc均为阴性。PET/CT结果示：(1)肝左叶巨大软组织肿块影(138 mm×113 mm)伴肝内多发略低密度灶(较大者直径约25 mm)，FDG代谢不均匀异常增高，延迟显像代谢升高，结合病理考虑肝癌；(2)肝门部、腹膜后多发肿大淋巴结，右侧髂骨体溶骨性骨质破坏，FDG代谢不均匀明显及异常增高，均考虑转移瘤可能大些(图2)。经影像学及病理学检查，患者确诊为PSCCL(cT3N1M1 Ⅳ期)。入院后患者持续寒战发热呈间歇热，最高体温达39.6 ℃，血培养见葡萄球菌生长，并一度出现感染性休克，考虑肝脏巨大病灶内存在液化坏死形成的癌性脓肿，给予抗感染及营养支持治疗后发热缓解。经科室讨论，考虑患者罕见病理类型肝癌晚期，ECOG评分 3分，无手术及放化疗指征，目前亦无相关指南推荐方案。针对鳞状细胞癌病理特点，遂于2020年4月13日给予免疫联合抗血管靶向方案抗肿瘤治疗，具体方案为：信迪利单抗100 mg，3周1次 + 甲磺酸阿帕替尼片 250 mg，每日1次。5月11日复查CT见双肺出现多发转移性病灶，继续原方案治疗2周期后，双肺转移性病灶消失(图3)。治疗过程中出现了胸背部片状皮疹，考虑为2级免疫性相关性皮疹，予以对症处理后好转。至2020年9月22日共完成免疫治疗7周期。复查CT示：肝左叶占位最大横截面积缩小至118 mm×100 mm，周围较大结节状低密度灶直径约为 22 mm，较基线CT相比病变缩小(图3)。8月20日复查SCC降至3.4 ng/ml，PT及前白蛋白水平均恢复正常。患者疗效评判病情稳定，ECOG评分改善至1分，恢复生活自理能力，目前无进展生存时间已超6个月，后续持续随访中。

注：a,肝内浸润性鳞状细胞癌(HE染色，×400); b,免疫组化显示P63阳性(×400); c,免疫组化显示P40阳性(×400);d,免疫组化显示Ki-67约20%阳性(×400)。

注：a, 肝左叶巨大肿瘤(箭头)伴肝内多发转移;b～c, 肝门部及腹膜后转移淋巴结(箭头);d,右侧髂骨体溶骨性骨质破坏(箭头)。

2 讨论

PSCCL十分罕见，未曾有发病率的明确报道，其确切发病机理至今未明，也缺乏相应的治疗指南。基于现存回顾性研究，PSCCL的发生可能与肝脏局部的感染或结石相关的胆管慢性炎症或先天性胆管囊肿或肝囊肿相关，这些病变所伴随的慢性炎症引起持续刺激可能促进肝内胆管上皮鳞状上皮化生，并最终发生恶性转化[3-6]。……