李建强，肖 鹏*，芦 浩，徐海林

（1.郑州大学第一附属医院骨科，河南郑州450000；2.北京大学人民医院创伤骨科，北京100044）

踝关节退行性病变是一个日益严重的问题，世界上约1%的成年人患有踝关节骨关节炎［1-2］。踝关节骨关节炎通常是原发性或由创伤所致，风湿性疾病、痛风、缺血性坏死、血友病和感染等因素也有报道。疾病早期阶段，保守治疗可以缓解疼痛和恢复功能，晚期进展为终末胫距关节病时，往往需要踝关节融合手术。踝关节融合常见的手术方式为踝关节融合术（ankle arthrodesis,AA）和胫距跟关节融合术（tibiotalocalcaneal arthrodesis,TTCA），踝关节融合术保留了距下关节和跗横关节的活动度，理论上术后患者功能和满意度应优于胫距跟关节融合术，但目前国内外鲜有两种融合方式治疗终末胫距关节病的临床对比研究。作者回顾性分析2015年1月～2018年12郑州大学第一附属医院骨科和北京大学人民医院创伤骨科收治的终末胫距关节病患者共71例，手术效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）踝关节融合术患者术前踝关节有疼痛症状，后足无疼痛症状，影像学检查提示胫距关节病变，Morrey-Wiedeman关节炎分期III期；（2）胫距跟融合术患者术前踝关节和后足均有疼痛症状，影像学检查提示胫距关节和距下关节病变，Morrey-Wiedeman关节炎分期III期。

排除标准：（1）踝关节存在活动性感染；（2）Morrey-Wiedeman 关节炎分期 I～II期；（3）年龄＜16岁；（4）随访资料不全。

1.2 一般资料

共有71例患者符合纳入标准纳入研究，按照手术方式分为踝关节融合术组（AA组），病例全部来自郑州大学第一附属医院，和胫距跟关节融合术组（TTC组），病例全部来自北京大学人民医院。AA组共43例，男24例，女19例，左侧15例，右侧28例，平均年龄（55.32±10.87）岁。TTCA组共 28例，男16例，女12例，左侧11例，右侧17例，平均年龄（54.16±11.06）岁。

1.3 手术方法

AA组：全麻或腰麻，取仰卧位。取踝关节前内侧切口，逐层分离，显露胫距关节面，清理胫距关节面至新鲜松质骨，于踝关节背伸中立位、外翻0°～5°、外旋5°～10°融合。逐层缝合，留置引流管一根。

TTCA组：全麻或腰硬联合麻醉，取侧卧位。取腓骨外侧纵形切口，逐层分离，充分游离腓骨远端，于胫距关节近端8 cm水平截取腓骨，修剪成松质骨颗粒备用，清理胫距和距下关节面至新鲜松质骨，充分植骨后于踝关节背伸中立位、外翻0°～5°、外旋5°～10°融合。逐层缝合，留置引流管一根。

术后24 h预防性使用抗生素，24 h引流量＜10 ml时拔除引流管，术后14～21 d拆线。术后踝关节制动于中立位12周，术后第2 d开始进行足趾的主动活动锻炼。术后1、2、3、6、12个月时门诊复诊，摄踝关节正侧位X线片，若X线片提示骨愈合，嘱患者逐步负重行走。

1.4 评价指标

记录并比较两组患者围手术期资料；采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot And Ankle Society,AOFAS）踝-后足评分评价患者满意度及临床效果。行影像检查，评估力线和融合情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用配对样本T检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较使用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，AA组手术时间（76.51±11.90） min，少于 TTCA 组 （154.29±21.80）min，差异有统计学意义（P＜0.001）；AA组术中出血量（24.19±13.40）ml，少于 TTCA 组（53.93±28.20）ml，差异有统计学意义（P＜0.001）。

AA组2例患者术后切口愈合欠佳，经清创再次缝合后愈合良好；TTCA组1例患者术后切口愈合欠佳，经清创再次缝合后愈合良好，2例患者术后出现腓肠神经损伤，经口服甲钴胺营养神经治疗，3个月后逐渐恢复。

2.2 随访结果

两组患者随访时间12～46个月，平均（24.31±8.22）个月。两组患者随访资料见表1。与术前相比，两组患者术后12个月的VAS评分显著减少（P＜0.05），而 AOFAS评分显著增加（P＜0.05）。相应时间点，两组间VAS和AOFAS评分的差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后12个月，患者满意率AA组为93.02%（40/43）；TTCA组为92.86%（26/28），差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者随访资料（分，±s）与比较

表1 两组患者随访资料（分，±s）与比较

指标时间点P值V A S评分术前术后1 2个月A A组（n=4 3）6.7 4±0.8 2 0.8 1±0.6 3＜0.0 0 1 4 2.5 1±1 0.2 2 7 5.8 4±5.5 9＜0.0 0 1 T T C A组（n=2 8）7.1 1±0.9 6 1.0 7±0.8 1＜0.0 0 1 4 1.5 4±1 1.0 2 7 5.1 8±5.3 2＜0.0 0 1 0.0 9 2 0.1 3 8 A O F A S评分P值 术前术后1 2个月P值0.7 0 4 0.6 2 3

末次随访时，两组患者负重行走时患肢疼痛较术前明显减轻，功能明显改善。AA组2例患者术后随访至3年时因距下关节病变导致后足疼痛行距下关节融合术，术后疼痛症状改善；TTCA组随访至今无术后翻修病例。

2.3 影像评估

术后影像显示，两组患者均恢复正常胫距跟对线关系。至末次随访时，两组患者均达到融合关节的骨性愈合，内固定物无松动。典型病例见图1、2。

图1 患者，女，63岁，左踝关节骨折致踝关节骨性关节炎，行AA术 1a,1b:术前踝关节正侧位X线片示胫距关节病变，Morrey-Wiedeman关节炎分期Ⅲ期 1c,1d:术后1年踝关节正侧位X线片示踝关节和后足力线可，内固定位置佳

图2 患者，女，63岁，右踝关节扭伤致踝关节骨性关节炎，行TTCA术 2a,2b:术前踝关节正侧位X线片示胫距关节和距下关节病变，Morrey-Wiedeman关节炎分期Ⅲ期 2c,2d:术后1年踝关节正侧位X线片示踝关节和后足力线可，内固定位置佳

3 讨论

一直以来，踝关节融合术是治疗终末胫距关节病的金标准［3］。胫距跟关节融合术是治疗终末胫距关节病合并距下关节病变的最后手段，常见的手术入路有经腓骨外侧入路、内侧入路和后外侧入路。Rausch［4］研究发现：经腓骨外侧入路对动脉结构的破坏最小，同时能够提供距骨最大比例的关节软骨刮除。

踝关节融合术保留了距下关节和跗横关节的活动度，术后下肢功能可以最大程度的保留，胫距跟关节融合术同时融合了胫距关节和距下关节，踝关节和后足完全僵硬，根据临床经验，踝关节融合术的患者术后踝关节和后足功能及满意度应优于胫距跟关节融合。但是本研究发现，两种融合术的患者术后疼痛和踝-后足功能并无显著性差异。Ajis［5］通过研究也得出相似的结论。分析原因有以下两个方面：一方面，胫距跟融合术的患者因病情严重，对术后功能的期望值低，因此术后功能改善时倾向于得出较高的功能评分；另一方面，胫距跟关节融合术的患者年龄偏大，而研究表明：患者临床治疗的满意度随着年龄的增加而增加［6］。

本研究还发现：踝关节融合术组患者的术后翻修率大于胫距跟关节融合术组。分析原因可能为：踝关节融合术组纳入的一部分患者为创伤导致的终末胫距关节病，踝关节损伤时邻近关节同时受累，虽然患者术前无明显症状，踝关节融合术后关节僵硬，邻近关节代偿性活动增加，加剧了邻近关节的退变。Morgante［7］研究发现：距下关节病变很少单独出现，55%有症状的踝关节患者累及距下关节；另一方面，踝关节融合通过增加关节应力影响距下关节症状的发生率。踝关节融合术后的中期和长期随访研究也提示临近关节特别是距下关节和距舟关节退变加速。Takakura［8］和 Kofoed［9］研究发现，踝关节融合的患者在术后7年时约1/3出现距下关节炎。Coester［10］报道，踝关节融合术后随访至22年时距下关节炎的发生率为91%。因此当踝关节明显受累，而距下关节提示早期退变迹象时，需要临床医师和患者充分沟通并选择合理的治疗方式。

综上所述，踝关节融合术和胫距跟关节融合术治疗终末胫距关节病，患者均能获得满意的临床疗效，术前需综合评估病变情况，选择合适的融合方式。